重症专科培训核心试题及答案解析

重症专科培训核心试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于重症患者乳酸水平的临床意义，以下描述错误的是：A.血乳酸＞2mmol/L提示组织低灌注B.乳酸清除率（24小时）＜10%提示预后不良C.非缺氧性乳酸升高可见于肝功能衰竭D.脓毒症患者乳酸正常可排除组织缺氧2.中心静脉压（CVP）监测中，以下哪项指标提示容量不足？A.CVP8mmHg，血压低，尿量少B.CVP2mmHg，血压低，尿量少C.CVP12mmHg，血压低，尿量少D.CVP15mmHg，血压低，尿量少3.ARDS患者机械通气时，推荐的潮气量范围是：A.68ml/kg（理想体重）B.810ml/kg（实际体重）C.1012ml/kg（理想体重）D.46ml/kg（实际体重）4.脓毒症休克患者初始液体复苏的目标中，不包括：A.CVP812mmHg（未机械通气）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.乳酸水平立即降至正常5.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，以下哪项符合1期诊断？A.血肌酐升高≥1.51.9倍基线值，或尿量＜0.5ml/kg/h持续612小时B.血肌酐升高≥2.02.9倍基线值，或尿量＜0.5ml/kg/h持续≥12小时C.血肌酐升高≥3.0倍基线值，或尿量＜0.3ml/kg/h持续≥24小时D.血肌酐≥4.0mg/dl，或需要肾脏替代治疗6.重症患者镇痛镇静治疗中，Ramsay评分目标通常为：A.12分（清醒）B.34分（适度镇静）C.56分（深度镇静）D.根据患者需求动态调整7.关于去甲肾上腺素在脓毒症休克中的应用，以下错误的是：A.是一线血管活性药物B.需经中心静脉给药C.剂量越大，MAP提升效果越好D.需监测末梢灌注（如乳酸、尿量）8.重症患者肠内营养（EN）启动的最佳时机是：A.血流动力学稳定后48小时内B.入住ICU后立即启动C.肠鸣音恢复后D.血乳酸正常后9.张力性气胸的紧急处理措施是：A.立即胸腔闭式引流B.粗针头锁骨中线第2肋间穿刺排气C.面罩高流量吸氧D.静脉注射利尿剂10.关于急性肺栓塞（PE）的诊断，以下哪项最具特异性？A.D二聚体升高B.心电图SⅠQⅢTⅢC.肺动脉CT血管造影（CTPA）D.超声心动图右心扩大11.重症患者血糖控制目标（使用胰岛素）为：A.6.17.8mmol/LB.4.46.1mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.012.0mmol/L12.关于CRRT（连续性肾脏替代治疗）的适应症，以下不包括：A.严重高钾血症（＞6.5mmol/L）B.容量超负荷对利尿剂无反应C.血肌酐＜200μmol/L且尿量正常D.脓毒症合并多器官功能障碍13.创伤患者出现“熊猫眼征”（眶周淤血），提示：A.颅前窝骨折B.颅中窝骨折C.颅后窝骨折D.眼眶骨折14.重症患者深静脉血栓（DVT）预防首选：A.普通肝素5000Uq8h皮下注射B.低分子肝素4000Uqd皮下注射C.华法林口服（INR23）D.弹力袜联合间歇性气压泵15.关于气管插管的深度（经口），成年男性的参考值为：A.2022cm（门齿距）B.2224cm（门齿距）C.1820cm（门齿距）D.2426cm（门齿距）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.休克的分类包括：A.低血容量性B.心源性C.分布性D.梗阻性2.机械通气的并发症包括：A.气压伤（气胸、纵隔气肿）B.呼吸机相关性肺炎（VAP）C.膈肌功能障碍D.氧中毒3.脓毒症的诊断标准（qSOFA）包括：A.呼吸频率≥22次/分B.收缩压≤100mmHgC.意识改变（GCS≤13分）D.体温＞38.5℃或＜36℃4.重症患者凝血功能监测指标包括：A.血小板计数（PLT）B.国际标准化比值（INR）C.活化部分凝血活酶时间（APTT）D.D二聚体5.急性左心衰竭的紧急处理措施包括：A.坐位、双腿下垂B.高流量吸氧（面罩或无创通气）C.静脉注射呋塞米D.静脉滴注去甲肾上腺素三、案例分析题（共35分）病例摘要：患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年，未规律用药。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹部软，无压痛。实验室检查：WBC18.5×10⁹/L，中性粒细胞89%；CRP210mg/L；PCT12.3ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，乳酸4.2mmol/L；血肌酐180μmol/L（基线85μmol/L）；随机血糖18.6mmol/L。胸部CT示双肺多发斑片状渗出影。问题：1.该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（8分）2.需立即完善哪些关键检查？（5分）3.初始治疗应包括哪些措施？（12分）4.若患者机械通气后出现气道峰压升高（从30cmH₂O升至45cmH₂O），可能的原因有哪些？如何处理？（10分）四、简答题（共20分）1.简述重症患者镇痛镇静的目标及常用药物（5分）。2.列举脓毒症休克液体复苏的“3小时集束化治疗”内容（5分）。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准是什么？（5分）4.简述连续性肾脏替代治疗（CRRT）的常见模式及适应症（5分）。答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：脓毒症患者因炎症反应可能存在线粒体功能障碍，即使无组织缺氧，乳酸也可能升高（非缺氧性乳酸升高）；乳酸正常不能完全排除组织缺氧，需结合其他指标（如混合静脉血氧饱和度）。2.答案：B解析：CVP正常范围为512mmHg（或26mmHg，不同指南标准），CVP降低（＜5mmHg）伴低血压、少尿提示容量不足；CVP升高伴低血压可能为心功能不全或容量过负荷。3.答案：A解析：ARDS患者推荐小潮气量通气（6ml/kg理想体重，上限8ml/kg），以减少呼吸机相关肺损伤（VILI）。4.答案：D解析：初始液体复苏目标为CVP812mmHg（未机械通气）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸水平需动态监测（24小时复查），而非立即降至正常。5.答案：A解析：KDIGO1期标准：血肌酐升高≥1.51.9倍基线值，或尿量＜0.5ml/kg/h持续612小时；2期为≥2.02.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h≥12小时；3期为≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h≥24小时，或需要RRT。6.答案：B解析：重症患者通常目标为Ramsay34分（患者安静合作，对指令有反应），过深镇静（56分）可能增加呼吸机依赖和ICU获得性肌无力风险。7.答案：C解析：去甲肾上腺素需滴定至目标MAP（65mmHg），剂量过大可能导致外周血管过度收缩，加重组织缺血（如肠道、肾脏）。8.答案：A解析：血流动力学稳定（无需大剂量血管活性药物）后2448小时内启动EN，可改善肠黏膜屏障功能，降低感染风险。9.答案：B解析：张力性气胸需紧急排气，首选粗针头（16G以上）在锁骨中线第2肋间穿刺，随后行胸腔闭式引流。10.答案：C解析：CTPA是PE的确诊金标准；D二聚体升高无特异性（感染、肿瘤等也可升高）；心电图SⅠQⅢTⅢ仅见于部分患者；超声心动图提示右心负荷增加为间接证据。11.答案：C解析：2020年SSC指南推荐重症患者血糖控制目标为7.810.0mmol/L（避免低血糖风险），严格控制（＜6.1mmol/L）可能增加死亡率。12.答案：C解析：CRRT适应症包括AKI伴容量超负荷、高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.15）、尿毒症症状、脓毒症多器官功能障碍等；血肌酐＜200μmol/L且尿量正常无需CRRT。13.答案：A解析：“熊猫眼征”（眶周淤血）是颅前窝骨折的典型表现，因骨折累及筛板或额窦，血液渗至眶周皮下。14.答案：B解析：低分子肝素（如依诺肝素4000Uqd）是DVT预防首选，优于普通肝素（需监测APTT）；华法林起效慢，不用于急性期预防；弹力袜为辅助措施。15.答案：B解析：经口气管插管深度（门齿距）：成年男性2224cm，女性2022cm；需通过胸片确认导管尖端位于气管中点（隆突上24cm）。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：休克分为低血容量性（失血、失液）、心源性（心梗、心衰）、分布性（脓毒症、过敏性）、梗阻性（PE、心包填塞）。2.答案：ABCD解析：机械通气并发症包括气压伤（肺泡过度膨胀）、VAP（插管后48小时发生）、膈肌废用性萎缩（长期机械通气）、氧中毒（高浓度氧＞24小时）。3.答案：ABC解析：qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）标准：呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变（GCS≤13分）；体温异常属于全身炎症反应（SIRS）标准。4.答案：ABCD解析：PLT反映血小板数量；INR和APTT评估外源性/内源性凝血途径；D二聚体提示纤溶激活（血栓形成后）。5.答案：ABC解析：急性左心衰需减轻心脏前负荷（呋塞米）、改善氧合（坐位、高流量吸氧或无创通气）；去甲肾上腺素会增加后负荷，加重心衰，应避免。三、案例分析题1.初步诊断及依据（8分）诊断：脓毒症休克、ARDS（中度）、急性肾损伤（1期）、2型糖尿病（高血糖状态）。依据：脓毒症休克：感染证据（发热、WBC↑、PCT↑）+血流动力学不稳定（BP85/50mmHg需血管活性药物维持）+乳酸升高（4.2mmol/L）。ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂）=55/0.6≈91（面罩吸氧10L/min，FiO₂约0.6）＜200，符合中度ARDS（100200）；胸部CT双肺渗出影。AKI：血肌酐较基线升高＞1.5倍（180/85≈2.1倍），属于KDIGO2期（但需结合尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h≥12小时则为2期）。糖尿病：随机血糖18.6mmol/L。2.需完善的关键检查（5分）血培养（需氧+厌氧）、痰培养（明确病原体）；心脏超声（评估心功能，排除心源性休克）；中心静脉压（CVP）监测（指导液体复苏）；混合静脉血氧饱和度（SvO₂，评估组织氧供）；尿常规+尿沉渣（鉴别肾前性/肾性AKI）。3.初始治疗措施（12分）液体复苏：30ml/kg等渗晶体液（如生理盐水）快速输注（12小时内），目标CVP812mmHg、MAP≥65mmHg；抗感染：经验性广谱抗生素（覆盖肺炎常见病原体，如三代头孢+呼吸喹诺酮，或β内酰胺类/酶抑制剂），需在1小时内给药；机械通气：患者SpO₂88%（面罩吸氧）提示低氧血症加重，需气管插管+肺保护性通气（潮气量6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH₂O，目标PaO₂5580mmHg）；控制血糖：胰岛素静脉输注，目标7.810.0mmol/L；血管活性药物：去甲肾上腺素滴定至MAP≥65mmHg，若效果不佳可加用血管加压素（0.03U/min）；支持治疗：维持电解质平衡（监测血钾、血钠），评估容量状态（超声下腔静脉变异度），必要时CRRT（若AKI进展）。4.气道峰压升高的可能原因及处理（10分）可能原因：气道梗阻：痰液堵塞、导管打折或移位；肺顺应性下降：ARDS加重（肺水肿、肺实变）、张力性气胸；患者因素：咳嗽、躁动（人机对抗）；呼吸机故障：管路扭曲、湿化器水位过高。处理措施：立即检查气道：吸痰（观察是否有大量痰液）、确认导管位置（听诊双肺呼吸音，必要时胸片）；评估患者状态：镇静镇痛（如咪达唑仑+芬太尼），排除人机对抗；胸部查体：触诊是否有皮下气肿，听诊是否有呼吸音消失（张力性气胸），必要时床旁超声或胸片；调整通气参数：若为肺顺应性下降，可降低潮气量、增加PEEP；若为气道梗阻，清理气道后观察；处理并发症：如确诊张力性气胸，立即穿刺排气并放置胸腔闭式引流。四、简答题1.镇痛镇静目标及常用药物（5分）目标：减轻疼痛与焦虑、改善人机同步、降低氧耗、预防ICU谵妄。常用药物：镇痛：阿片类（芬太尼、舒芬太尼）、非阿片类（右美托咪定）；镇静：苯二氮䓬类（咪达唑仑、地西泮）、丙泊酚、右美托咪定（兼具镇痛镇静）。2.