基本医疗保险支付实施办法

基本医疗保险支付实施办法一、总则（一）目的与依据为规范基本医疗保险基金支付行为，保障参保人员的基本医疗权益，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定本办法。基本医疗保险支付实施办法旨在通过科学合理的支付机制，引导医疗服务机构提供优质、高效、经济的医疗服务，同时确保基金的安全平稳运行。（二）适用范围本办法适用于参加基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）在定点医疗机构发生的医疗费用的支付管理。定点医疗机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等各类提供基本医疗服务的机构。二、支付原则（一）保障基本基本医疗保险支付应坚持保障参保人员基本医疗需求的原则，重点支付常见病、多发病、慢性病以及急危重症的治疗费用。对于超出基本医疗需求的高端医疗服务、特需医疗项目等，原则上不纳入基本医疗保险支付范围。（二）公平公正支付过程应遵循公平公正原则，确保不同地区、不同身份的参保人员在基本医疗保险待遇上的平等性。不得因参保人员的性别、年龄、职业、户籍等因素而歧视性地对待其医疗费用支付申请。（三）合理控制费用通过制定科学的支付标准和审核机制，合理控制医疗费用的不合理增长。鼓励医疗机构优化服务流程、规范诊疗行为，避免过度医疗和浪费。例如，对一些可替代的检查项目，规定在一定条件下只能选择其中一种进行支付。（四）可持续发展考虑基本医疗保险基金的长期收支平衡，确保支付政策的可持续性。根据基金的运行情况和医疗费用的变化趋势，适时调整支付标准和范围，避免基金出现赤字风险。三、支付范围（一）药品目录基本医疗保险药品目录分为甲类目录和乙类目录。甲类目录的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好且价格相对较低的药品，由国家统一制定，各地不得调整。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好但价格略高于甲类目录的药品，各省级医疗保障部门可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对乙类目录进行适当调整，但调整数量不得超过国家乙类目录药品总数的15%。参保人员使用甲类目录药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。（二）诊疗项目目录诊疗项目目录包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。纳入支付范围的诊疗项目应符合以下条件：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。例如，普通的血常规检查、心电图检查等属于支付范围，而一些美容整形项目、非医学必需的保健项目等则不在支付范围内。（三）医疗服务设施标准医疗服务设施标准是指参保人员在定点医疗机构住院期间，使用必要的医疗服务设施所发生的费用支付标准。包括住院床位费、门（急）诊留观床位费等。具体支付标准由各统筹地区根据当地的经济发展水平、物价水平和基金承受能力等因素确定。例如，三级医院的普通住院床位费支付标准可能高于二级医院。（四）不予支付的范围以下医疗费用基本医疗保险基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。四、支付方式（一）按项目付费按项目付费是指根据参保人员实际发生的医疗服务项目和收费标准，逐项计算并支付医疗费用的方式。这种支付方式操作简单，能较好地体现医疗服务的数量和质量，但容易导致医疗机构过度提供服务，增加医疗费用。例如，在按项目付费的情况下，一些医院可能会为患者安排不必要的检查和治疗项目。（二）按病种付费按病种付费是指根据疾病的诊断和治疗标准，对特定病种的医疗费用实行定额支付的方式。这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，鼓励医疗机构提高诊疗效率和质量。例如，对于阑尾炎手术，规定一个固定的支付金额，医疗机构在治疗过程中如果费用超过这个金额，超出部分由医疗机构自行承担；如果费用低于这个金额，则结余部分归医疗机构所有。（三）按人头付费按人头付费是指根据参保人员的数量和人均费用标准，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。这种支付方式可以促使医疗机构主动控制服务成本，提高服务效率，加强预防保健工作。例如，社区卫生服务中心与医保部门签订协议，按照服务人口数量和一定的人均费用标准获得医保基金支付，负责为这些居民提供基本医疗和公共卫生服务。（四）总额预付总额预付是指医保部门根据定点医疗机构的服务能力、历史费用数据等因素，预先确定一定时期内（通常为一年）的医疗费用总额，医疗机构在总额范围内提供医疗服务。这种支付方式可以增强医疗机构的费用控制意识，但如果总额确定不合理，可能会导致医疗机构推诿患者或降低服务质量。例如，某医院在总额预付的情况下，如果上半年的费用已经接近总额，可能会对一些病情较重、费用较高的患者采取推诿的态度。（五）多种支付方式结合为了充分发挥各种支付方式的优势，规避其缺点，目前很多地区采用多种支付方式相结合的混合支付模式。例如，对住院医疗费用采用按病种付费和总额预付相结合的方式，对门诊医疗费用采用按人头付费和按项目付费相结合的方式。五、支付标准（一）住院费用支付标准住院费用支付标准根据医院的等级、病种、治疗方式等因素确定。一般来说，三级医院的支付标准高于二级医院，二级医院高于一级医院。对于一些特殊病种，如恶性肿瘤、尿毒症等，支付标准会适当提高。例如，某地区三级医院普通住院的起付标准为1000元，报销比例为80%；二级医院起付标准为600元，报销比例为85%；一级医院起付标准为300元，报销比例为90%。（二）门诊费用支付标准门诊费用支付标准包括起付标准、报销比例和最高支付限额。起付标准是指参保人员在门诊就医时，需要先自付一定金额的医疗费用，超过起付标准的部分才能由医保基金报销。报销比例根据不同的医疗机构和诊疗项目有所不同，一般来说，社区卫生服务中心的报销比例高于三级医院。最高支付限额是指在一个医疗保险年度内，医保基金为参保人员支付门诊医疗费用的最高金额。例如，某地区门诊起付标准为500元，社区卫生服务中心报销比例为70%，三级医院报销比例为50%，最高支付限额为3000元。（三）特殊疾病支付标准对于一些需要长期治疗、费用较高的特殊疾病，如糖尿病、高血压等，制定专门的支付标准。这些特殊疾病的患者在门诊就医时，可以享受比普通门诊更高的报销比例和更高的最高支付限额。例如，某地区规定糖尿病患者在门诊使用降糖药物的报销比例为90%，最高支付限额为5000元。六、支付流程（一）参保人员就医参保人员应选择定点医疗机构就医。在就医时，需出示本人的医疗保险凭证，如医保卡、电子医保凭证等。医疗机构的医务人员会根据参保人员的病情进行诊断和治疗，并按照规定的诊疗项目和药品目录为其提供服务。（二）费用结算门诊费用结算：参保人员在门诊就医结束后，持医疗保险凭证和医疗费用单据到定点医疗机构的结算窗口进行结算。医疗机构会根据医保政策计算出参保人员应自付的金额和医保基金应支付的金额，参保人员支付自付部分后，医保基金支付部分由医疗机构与医保部门进行结算。住院费用结算：参保人员住院期间，医疗机构会每日向其提供费用清单。出院时，参保人员持医疗保险凭证、住院费用清单和出院小结等资料到结算窗口进行结算。同样，医疗机构会计算出自付金额和医保支付金额，参保人员支付自付部分后，医保基金支付部分由医疗机构与医保部门结算。（三）费用审核医保部门会对医疗机构提交的医疗费用结算资料进行审核。审核内容包括医疗费用的真实性、合理性和合规性。例如，审核药品的使用是否符合药品目录的规定，诊疗项目的收费是否符合标准，是否存在过度医疗等情况。对于审核通过的费用，医保部门会按时将款项支付给医疗机构；对于审核不通过的费用，会要求医疗机构进行整改或拒绝支付。（四）基金支付医保部门根据审核通过的医疗费用结算资料，按照规定的支付方式和标准，将医保基金支付的款项划拨给定点医疗机构。基金支付一般采用按月结算的方式，确保医疗机构的资金及时回笼。七、监督管理（一）对医疗机构的监督定点资格审查：医保部门会定期对定点医疗机构的资格进行审查，包括医疗机构的执业许可证、医务人员的资质、医疗设备的配备等。对于不符合定点资格条件的医疗机构，将取消其定点资格。医疗服务行为监督：通过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，监督医疗机构的医疗服务行为。重点检查医疗机构是否存在过度医疗、分解收费、挂床住院等违规行为。例如，利用大数据分析，对同一患者在短时间内多次住院、同一药品的使用量异常等情况进行预警和调查。费用审核与稽查：加强对医疗费用的审核和稽查力度，对发现的违规费用，除了拒绝支付外，还会根据情节轻重对医疗机构进行处罚，如警告、罚款、暂停医保服务等。（二）对参保人员的监督医疗保险凭证管理：参保人员应妥善保管自己的医疗保险凭证，不得转借、冒用他人的凭证就医。一旦发现参保人员有转借、冒用医疗保险凭证的行为，将暂停其医疗保险待遇，并追回已支付的医疗费用。就医行为监督：监督参保人员是否存在伪造医疗费用单据、夸大病情等骗取医保基金的行为。例如，对一些可疑的医疗费用报销申请，进行调查核实，如到医疗机构实地了解情况、询问相关医务人员等。（三）对医保经办机构的监督内部审计：医保经办机构应建立健全内部审计制度，定期对自身的基金收支、支付管理等情况进行审计，确保基金的安全和合理使用。社会监督：通过设立举报电话、举报信箱等方式，鼓励社会公众对医保经办机构的工作进行监督。对举报的问题，要及时进行调查处理，并向举报人反馈处理结果。八、法律责任（一）医疗机构的法律责任医疗机构违反本办法规定，有下列行为之一的，由医保部门责令改正，并可处以罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格：提供虚假医疗费用单据，骗取医保基金的；分解收费、重复收费、超标准收费的；挂床住院、冒名住院的；为参保人员提供与所患疾病无关的医疗服务的；其他违反基本医疗保险规定的行为。（二）参保人员的法律责任参保人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由医保部门责令改正，并可处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：转借、冒用他人医疗保险凭证就医的；伪造、变造医疗费用单据，骗取医保基金的；与医疗机构串通，骗取医保基金的；其他违反基本医疗保险规定的行为。（三）医保经办机构工作人员的法律责任医保经办机构工作人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由所在单位或上级主管部门给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：滥用职权、徇私舞弊，违规支付医保基金的；玩忽职守，导致医保基金流失的；泄露参保人员个人信息的；其他违反基本医疗保险规定的行为。九、附则（一）解释权本办法由国家医疗保障局负责解释。各省级医疗保障部门可根据本办法，结合当地实际情况，制定具体的实施细则。（二）实施