卫生所医疗书写规范制度

PAGE卫生所医疗书写规范制度一、总则1.目的为规范卫生所医疗文书书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所全体医护人员在医疗活动中形成的各种医疗文书的书写、管理与使用。3.基本原则医疗文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或违规修改医疗文书。二、医疗文书种类及书写要求（一）门诊病历1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等信息应准确填写，确保可追溯。2.现病史详细记录患者本次发病的起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过及病程中的一般情况等。要求条理清晰，重点突出。3.既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括各种疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。4.体格检查按照系统顺序进行全面、规范的体格检查，记录检查结果。对重要的阳性体征和阴性体征应详细描述，必要时绘图说明。5.辅助检查记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查等结果，注明检查日期及检查机构。对异常结果应进行重点标注，并分析可能的临床意义。6.初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。7.处理意见包括治疗方案、用药医嘱、饮食建议、休息指导、复诊时间等内容。医嘱应准确、清晰，避免模糊不清或歧义。（二）住院病历1.住院病案首页按照卫生部统一制定的格式和要求填写，确保各项信息准确无误。包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。要求同门诊病历书写要求，且内容更加详细、全面。3.病程记录（1）首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将病史、症状、体征、辅助检查等资料进行综合分析，提炼出关键信息；拟诊讨论应分析诊断的可能性及依据，对鉴别诊断进行详细阐述；诊疗计划应明确治疗措施、检查项目、病情观察要点等。（2）日常病程记录由经治医师书写，对患者病情的变化、诊疗过程、上级医师查房意见、会诊意见、特殊检查结果及处理情况等进行及时记录。要求每天至少记录一次，病情变化随时记录。记录应具体、详细，体现病情的动态发展过程。（3）上级医师查房记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录应重点记录上级医师对病情的分析和指导意见，对诊疗计划的调整等。（4）会诊记录包括会诊申请单、会诊记录等。会诊申请单应填写申请会诊的科室、患者基本信息、简要病情、申请会诊理由及要求等。会诊记录应包括会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊意见等。会诊意见应明确、具体，对诊断和治疗提出建议。（5）转科记录患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。内容包括患者一般情况、入院诊断、转出原因、转科前的诊疗经过、转科时的病情及注意事项等。接收科室医师应及时书写转入记录，内容包括患者一般情况、转入科室、转入原因、转入时的病情、诊疗计划等。（6）阶段小结由经治医师每月对患者病情进行总结。内容包括本月病情变化、诊疗经过、目前诊断及下一步诊疗计划等。（7）抢救记录对急危重症患者的抢救过程应及时、准确记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（8）出院记录患者出院时，由经治医师书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、康复建议、用药指导、复诊时间等。（三）医嘱单1.长期医嘱单由医师根据患者病情需要下达，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱内容应准确、规范，注明药物名称、剂量、用法、频次等。2.临时医嘱单医师根据患者临时病情变化或检查、治疗需要下达，内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应及时执行，执行后应注明执行时间和执行者签名。（四）护理文书1.体温单记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入量、体重等信息。要求绘制准确、清晰，数据真实可靠。2.护理记录单由护士对患者的护理过程进行记录，内容包括日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果等。护理记录应及时、准确，体现护理工作的连续性和动态性。三、医疗文书书写规范1.书写工具医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的医疗文书应符合排版要求，字体清晰、工整。2.书写格式医疗文书应按照规定的格式书写，各项内容应填写完整，不得有空项。眉栏、页码等应填写准确。书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写内容医疗文书内容应客观、真实、准确、完整，重点突出，层次分明。记录应具体、详细，避免笼统、含糊不清。对病情变化、诊疗过程、特殊检查结果等应及时记录，不得遗漏。4.签名要求医疗文书书写完成后，医师、护士等相关人员应签全名，并注明日期。签名应清晰可辨，不得代签。实习医师书写的医疗文书，应由带教医师审核后签名。四、医疗文书审核与修改1.审核制度建立医疗文书审核制度，科主任、护士长等应定期对本科室医护人员书写的医疗文书进行审核。审核内容包括文书的完整性、准确性、规范性等。对审核中发现的问题应及时反馈给书写人员，并督促其进行修改。2.修改规范医疗文书书写过程中如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期，并签名。修改不得掩盖原记录内容，保持原记录清晰可辨。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、医疗文书保管与查阅1.保管制度医疗文书应按照相关规定妥善保管。门诊病历由卫生所负责保管，保存期限不得少于15年；住院病历由卫生所负责保管，保存期限不得少于30年。医疗文书应分类存放，便于查阅和管理。2.查阅规定因医疗、教学、科研等需要查阅医疗文书的，应按照规定办理查阅手续。查阅人员不得擅自将医疗文书带出卫生所或泄露患者隐私信息。查阅后应及时归还，确保医疗文书的安全与完整。六补充说明1.特殊情况处理在医疗活动中，如遇特殊情况无法及时书写医疗文书的，应在事后及时补记，并注明补记时间。对抢救急危重症患者的医疗文书，应在