卫生所健康档案管理制度

PAGE卫生所健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生所健康档案管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高医疗卫生服务质量，保障居民健康权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生所全体工作人员及参与健康档案管理工作的相关人员，以及辖区内接受医疗卫生服务并建立健康档案的居民。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术进行健康档案的建立、管理和应用。3.完整性原则：全面收集居民健康相关信息，涵盖基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等各个方面，确保档案的完整性。4.连续性原则：跟踪居民健康状况变化，及时更新健康档案信息，保持档案的连续性和动态性。5.保密性原则：严格保护居民个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。二、健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、联系方式等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等记录。孕产妇：包括孕早期、孕中期、孕晚期健康管理、产后访视等记录。老年人：包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等记录。慢性病患者：包括高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，内容包括症状、体征、用药情况、实验室检查等。严重精神障碍患者：包括患者个人信息、病情评估、随访记录等。4.其他医疗卫生服务记录：包括预防接种、传染病报告、医疗服务、中医体质辨识等记录。（三）建档方式1.门诊建档：居民在卫生所就诊时由医生负责采集相关信息，建立健康档案。2.入户建档：对于行动不便、卧床等特殊居民，由卫生所工作人员上门进行健康档案信息采集。3.健康体检建档：组织辖区居民进行集中健康体检时，同步建立健康档案。（四）建档流程1.信息采集：工作人员通过询问、观察、检查等方式，收集居民个人基本信息、健康体检信息及其他相关信息。2.信息录入：将采集到的信息准确录入电子健康档案系统。3.审核与完善：对录入的信息进行审核，发现问题及时与居民核实并补充完善。4.档案归档：审核无误后，将健康档案进行分类归档，妥善保存。三、健康档案的使用（一）临床诊疗服务医生在为居民提供诊疗服务时，应查阅居民健康档案，全面了解居民健康状况，依据档案信息制定个性化的诊疗方案，提高诊疗效果。（二）公共卫生服务1.预防接种：根据儿童健康档案信息，合理安排预防接种时间和疫苗种类，确保预防接种工作的科学性和规范性。2.传染病防控：通过健康档案掌握居民传染病发病情况，及时开展传染病监测、报告和防控措施。3.慢性病管理：依据慢性病患者健康档案，对患者进行定期随访、健康指导和干预，提高慢性病管理水平。4.老年人健康管理：按照老年人健康档案信息，为老年人提供针对性的健康管理服务，包括健康体检、健康指导等。5.孕产妇和儿童健康管理：根据孕产妇和儿童健康档案，实施全程跟踪管理，保障母婴安全和儿童健康成长。（三）健康管理决策卫生所管理人员可通过分析健康档案数据，了解辖区居民健康状况和疾病流行趋势，为制定卫生政策、规划卫生资源、开展健康管理工作提供科学依据。四、健康档案的维护与更新（一）定期随访1.重点人群：按照国家基本公共卫生服务规范要求，对06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群进行定期随访，并及时更新健康档案信息。2.一般人群：对一般人群进行定期健康体检或健康咨询，根据体检结果和咨询情况更新健康档案。（二）动态更新居民健康状况发生变化时，如疾病诊断、治疗、康复等情况，应及时在健康档案中进行记录和更新。（三）信息安全管理1.数据备份：定期对电子健康档案数据进行备份，防止数据丢失。2.权限管理：设置不同的用户权限，严格限制对健康档案信息的访问，确保信息安全。3.网络安全：采取防火墙防护、数据加密等措施，保障健康档案信息在传输和存储过程中的安全。五、健康档案的质量控制（一）质量标准1.完整性：健康档案内容应完整，各项信息无缺漏。2.准确性：档案信息应真实、准确，数据录入无误。3.规范性：档案填写应符合相关规范要求，字迹清晰、工整。（二）质量审核1.定期审核：卫生所定期对健康档案进行审核，检查档案质量。2.随机抽查：随机抽取一定比例的健康档案进行质量抽查，发现问题及时整改。（三）质量改进针对审核中发现的问题，分析原因，制定改进措施，不断提高健康档案质量。六、健康档案的保密与隐私保护（一）保密制度1.卫生所工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露居民健康档案信息。2.未经居民本人同意，不得向任何单位和个人提供健康档案信息。（二）隐私保护措施1.在健康档案管理过程中，采取必要的技术手段和管理措施，保护居民隐私。2.对涉及居民隐私的信息进行加密处理，防止信息泄露。七、健康档案的查询与借阅（一）查询权限1.卫生所工作人员因工作需要可查询居民健康档案，但应严格按照规定的权限进行操作。2.其他单位或个人因工作需要查询健康档案时，需经卫生所负责人批准，并办理相关手续。（二）借阅规定1.原则上不允许借阅健康档案，确因工作需要借阅的，需经卫生所负责人批准，并在规定时间内归还。2.借阅人员应妥善保管健康档案，不得擅自涂改、转借或泄露档案信息。八、健康档案的存储与保管（一）存储方式健康档案采用电子和纸质两种方式存储。电子健康档案应存储在安全可靠的服务器上，并定期进行备份。纸质健康档案应分类装订成册，妥善保管。（二）保管期限1.电子健康档案长期保存。2.纸质健康档案按照国家规定的保管期限进行保管，一般不少于10年。（三）保管要求1.档案存放应保持整