居民健康档案填写制度

PAGE居民健康档案填写制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立健全居民健康档案填写制度，旨在确保居民健康档案信息的真实性、完整性、规范性和连续性，为医疗卫生服务、疾病预防控制、健康管理决策等提供科学依据，提高居民健康水平。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类医疗卫生机构及其工作人员在居民健康档案的建立、使用、管理等过程中涉及的填写工作。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案信息应如实记录居民的健康状况、疾病史、诊疗经过等，确保信息真实可靠。2.完整性原则：全面收集居民的基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等相关资料，保证档案内容完整无缺项。3.规范性原则：严格按照国家和地方有关居民健康档案的规范标准进行填写，使用统一的格式、术语和编码，保证档案质量。4.及时性原则：在居民接受医疗卫生服务后，及时将相关信息准确录入健康档案，确保档案信息的时效性。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息的安全，防止信息泄露，维护居民的隐私。二、居民健康档案的内容及填写要求（一）基本信息1.个人基本信息姓名：填写居民身份证上的姓名，如有曾用名，应在“曾用名”栏填写。性别：按照实际情况填写“男”或“女”。出生日期：填写居民的公历出生日期，格式为“年/月/日”。民族：填写居民所属的民族。婚姻状况：根据实际情况选择“未婚”“已婚”“丧偶”“离婚”等。文化程度：按照居民的最高学历填写，如“文盲或半文盲”“小学”“初中”“高中或中专”“大专”“本科及以上”等。职业：根据居民的实际职业填写，如“工人”“农民”“干部”“教师”“医护人员”等。户籍地址：填写居民户口簿上登记的地址。现居住地址：填写居民实际居住的详细地址，包括所在街道（乡镇）、社区（村）、门牌号等。联系电话：填写居民能够随时联系到的电话号码。身份证号码：填写居民的18位身份证号码。2.家庭基本信息家庭住址：填写家庭实际居住地址，与个人基本信息中的现居住地址一致（如为家庭户）。户主姓名：填写家庭户口簿上登记的户主姓名。联系电话：填写家庭能够随时联系到的电话号码。家庭成员信息：详细填写家庭所有成员的个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、与户主关系等。填写要求：基本信息应准确、完整、清晰，不得空项。如有信息变更，应及时更新。（二）健康体检1.体格检查身高：使用身高计测量居民身高，精确到厘米，记录测量值。体重：使用体重秤测量居民体重，精确到千克，记录测量值。血压：测量居民坐位时右上臂血压，测量2次，间隔12分钟，取两次读数的平均值记录。若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3次，取读数相近的两次的平均值记录。血压值以“收缩压/舒张压mmHg”格式记录。心肺听诊：记录心肺听诊的结果，如正常、异常及异常表现等。腹部触诊：记录腹部触诊的结果，如肝脏、脾脏大小及质地，有无压痛、反跳痛等。其他体格检查项目：按照规范要求进行相应检查，并详细记录检查结果。2.辅助检查血常规：记录白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等主要指标的检查结果。尿常规：记录尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等检查结果。血脂：记录总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标的检查结果。血糖：记录空腹血糖值，如为餐后血糖，应注明餐后时间。肝功能：记录谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、球蛋白等指标的检查结果。肾功能：记录肌酐、尿素氮、尿酸等指标的检查结果。心电图：记录心电图的诊断结果，如正常心电图、窦性心律不齐、心肌缺血等。腹部B超：记录肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾的B超检查结果，如脏器大小、形态、结构及有无病变等。填写要求：健康体检记录应客观、准确，检查结果应填写具体数值或描述异常情况。辅助检查结果应注明检查日期及检查机构。（三）疾病诊疗1.门诊诊疗就诊日期：填写居民在门诊就诊的具体年月日。就诊科室：记录居民就诊的科室名称。症状：详细描述居民就诊时的主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛、腹泻等。诊断：记录医生对居民疾病的诊断结果，应明确疾病名称及诊断依据。治疗措施：记录医生采取的治疗方法，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并注明药物名称、剂量、用法及疗程等。2.住院诊疗入院日期：填写居民住院的年月日。出院日期：填写居民出院的年月日。住院科室：记录居民住院的科室名称。入院诊断：记录医生入院时对居民疾病的诊断结果。出院诊断：记录居民出院时的最终诊断结果。治疗经过：详细描述居民在住院期间接受的治疗过程，包括手术名称、手术时间、用药情况、护理措施等。出院医嘱：记录医生出院时给予居民的康复建议和注意事项，如饮食、休息、用药、复诊时间等。填写要求：疾病诊疗记录应详细、准确，与医疗文书保持一致。门诊诊疗记录应在就诊后及时填写，住院诊疗记录应在出院后1周内完成填写。（四）预防保健1.预防接种疫苗名称：记录居民接种的疫苗种类，如乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等。接种日期：填写疫苗接种的年月日。接种剂次：记录疫苗接种的次数。接种反应：记录居民接种疫苗后有无不良反应及反应情况。2.儿童保健新生儿访视：记录新生儿访视的时间、内容及结果，如体温、体重、黄疸情况、喂养及护理指导等。婴幼儿健康管理：按照不同月龄记录婴幼儿的体格检查、生长发育评估、心理行为发育评估、喂养及营养指导、疾病预防指导等情况。学龄前儿童健康管理：记录学龄前儿童的健康体检、视力筛查、听力筛查、口腔保健、营养指导、疾病预防指导等情况。3.孕产妇保健早孕建册：记录孕产妇首次产前检查的时间、基本信息、孕周、既往史、家族史等情况。产前检查：按照孕周记录每次产前检查的时间、体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、实验室检查结果等情况。产后访视：记录产后访视的时间、内容及结果，如产妇恢复情况、新生儿健康状况、母乳喂养指导等。4.老年人健康管理健康体检：记录老年人每年一次的健康体检情况，包括体格检查、辅助检查等结果。健康指导：记录针对老年人的生活方式、健康状况、疾病预防等方面给予的指导建议。填写要求：预防保健记录应及时、准确，按照规范要求详细记录各项服务内容及结果。三、居民健康档案的建立与管理（一）建立1.各级医疗卫生机构应按照国家和地方有关要求，为辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）免费建立居民健康档案。2.居民健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合的原则，在居民知情同意的基础上，由基层医疗卫生机构医务人员通过入户调查、健康体检、门诊诊疗等方式，为居民采集相关信息，录入居民健康档案管理系统。3.居民首次就诊时，基层医疗卫生机构应主动为其建立居民健康档案，并及时完善档案信息。（二）管理1.档案维护各级医疗卫生机构应指定专人负责居民健康档案的维护管理工作，定期对档案进行审核、补充、更新，确保档案信息的准确性和完整性。对于档案信息存在缺项、漏项、逻辑错误等问题的，应及时与居民或相关医疗卫生机构核实，补充完善信息。居民健康档案信息发生变更时，应及时在档案管理系统中进行更新，并注明变更日期及原因。2.档案安全居民健康档案信息应严格保密，未经居民书面同意，不得向任何单位和个人泄露。医疗卫生机构应采取必要的安全措施，保障居民健康档案信息的存储、传输和使用安全，防止信息丢失、损坏或被篡改。对居民健康档案管理系统的访问应进行权限设置，严格控制用户的操作权限，防止信息泄露。3.档案保存居民健康档案应长期保存，纸质档案应按照档案管理要求进行分类、整理、装订、归档，妥善保管。电子档案应进行备份存储，定期对存储设备进行检查和维护，确保档案数据的安全性和可读取性。四、居民健康档案的使用（一）医疗卫生服务1.各级医疗卫生机构在为居民提供医疗卫生服务时，应充分利用居民健康档案信息，了解居民健康状况，制定个性化的诊疗方案和健康管理计划。2.医生在诊疗过程中，应查阅居民健康档案，了解居民既往病史、过敏史、用药史等信息，避免重复检查和治疗，提高诊疗效率和质量。3.基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，为居民提供针对性的健康教育、预防保健、康复指导等服务，促进居民健康。（二）公共卫生服务1.卫生行政部门和专业公共卫生机构应根据居民健康档案信息，制定公共卫生工作计划，开展疾病监测、预防接种、妇幼保健、老年人健康管理、慢性病管理、传染病防控等公共卫生服务。2.基层医疗卫生机构应按照公共卫生服务规范要求，利用居民健康档案信息，对辖区内居民进行健康风险评估，实施分类管理，提高公共卫生服务的针对性和有效性。（三）信息共享1.加强医疗卫生机构之间的信息共享与交换，居民健康档案信息应在区域内医疗卫生机构之间实现互联互通，方便居民就医和健康管理。2.卫生行政部门应建立居民健康档案信息共享平台，整合辖区内居民健康档案信息，为医疗卫生服务、公共卫生决策等提供数据支持。五、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门应定期对辖区内各级医疗卫生机构居民健康档案填写制度的执行情况进行监督检查，重点检查档案信息的真实性、完整性、规范性和及时性。2.监督检查可采取现场查看、查阅档案、数据比对、问卷调查等方式进行，对发现的问题应及时责令整改，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价