医院档案工作管理制度

PAGE医院档案工作管理制度一、总则（一）目的为加强医院档案工作的规范化、科学化管理，充分发挥档案在医院管理、医疗、教学、科研等各项工作中的作用，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在档案形成、收集、整理、保管、利用等过程中的管理活动。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院档案工作实行集中统一领导，由医院综合档案室负责档案的集中管理，确保档案的完整性、准确性和系统性。2.真实性原则档案内容必须真实反映医院各项工作的实际情况，严禁伪造、篡改档案信息。3.完整性原则全面收集医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各种门类和载体的档案，保证档案的齐全完整。4.保密性原则严格遵守国家保密法律法规，对涉及国家机密、医院商业秘密和个人隐私的档案，采取有效保密措施，防止档案信息泄露。5.服务性原则档案工作要以服务医院发展和各项工作为宗旨，积极开发利用档案资源，为医院管理决策、医疗服务、教学科研等提供优质高效的档案信息服务。二、档案管理机构及职责（一）综合档案室1.负责制定医院档案工作管理制度、工作计划，并组织实施。2.集中统一管理医院各类档案，包括文书档案、医疗档案、科研档案、教学档案、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等，确保档案的安全与完整。3.对档案进行分类、整理、编目、装订、上架等基础工作，建立健全档案检索体系，方便档案的查询利用。4.负责档案的数字化建设，推进档案信息资源共享，提高档案管理的信息化水平。5.开展档案的鉴定、销毁工作，按照规定程序对已失去保存价值的档案进行鉴定和销毁。6.组织开展档案业务培训，提高医院员工的档案意识和档案管理水平。7.积极开发利用档案信息资源，为医院各项工作提供档案资料支持和信息服务。（二）各科室兼职档案员1.负责本科室档案的收集、整理、初步分类和移交工作，确保本科室档案的齐全完整。2.按照医院档案管理要求，定期将本科室的档案移交至综合档案室，并办理交接手续。3.协助综合档案室开展档案整理、编目、数字化等工作，提供档案利用所需的相关信息。4.负责本科室档案的日常保管和安全保密工作，防止档案丢失、损坏和泄密。三、档案的分类与编号（一）档案分类1.文书档案主要包括医院在行政管理活动中形成的各类文件、通知、报告、请示、批复、会议记录、纪要等。2.医疗档案（病历档案）涵盖门诊病历、住院病历以及与医疗活动相关的检查检验报告、手术记录、护理记录等。3.科研档案包括科研项目立项申请书、研究计划、实验数据、科研成果报告、论文发表、专利申请等材料。4.教学档案有教学计划、教案、教学课件、实习带教记录、学生成绩评定等资料。5.人事档案包含员工个人基本信息、履历、学历学位证明、职称评定、考核奖惩、工资变动等档案材料。6.财务档案涉及医院财务预算、决算、会计凭证、账簿、报表、审计报告等财务资料。7.设备档案包括设备购置申请、合同、验收报告、使用说明书、维修记录、报废处置等文件。8.基建档案涵盖医院基本建设项目的规划设计文件、施工图纸、工程合同、竣工验收报告等资料。（二）编号规则1.文书档案采用年度保管期限流水号的编号方式。例如：2023永久001，表示2023年形成的永久保管的文书档案第1件。2.医疗档案按照病历号进行编号，病历号应保持唯一性和连续性。3.科研档案采用项目编号类别流水号的方式。如：KY202301实验记录001，表示2023年第1个科研项目的实验记录第1份。4.教学档案按照教学年度类别流水号编号。例如：2023教案001，表示2023年教学教案第1份。5.人事档案以员工个人编号作为档案编号，保持与人事管理系统的一致性。6.财务档案按照会计年度类别流水号进行编号。如：2023会计凭证001，表示2023年会计凭证第1册。7.设备档案采用设备编号资料类别流水号的方式。例如：SB202301验收报告001，表示2023年第1台设备的验收报告第1份。8.基建档案按照项目编号资料类别流水号编号。如：JJ202301施工图纸001，表示2023年第1个基建项目的施工图纸第1份。四、档案的收集与整理（一）收集要求1.收集范围明确各科室兼职档案员应按照档案分类标准，明确本科室档案的收集范围，确保档案收集的全面性。2.及时收集在各项工作活动结束后，相关人员应及时将形成的档案材料收集齐全，避免档案散失。对于重要活动或项目，应指定专人负责跟踪收集档案。3.确保质量收集的档案材料应真实、完整、准确，字迹清晰，签字盖章齐全，载体应符合档案保管要求。（二）整理方法1.文书档案按照年度、保管期限进行分类，然后根据文件的来源、时间、内容等特征进行排列，逐件编号、编目、装订。2.医疗档案以病历为单位，对病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等进行系统整理，确保病历的完整性，并按照病历号顺序排列。3.科研档案按照科研项目的进展阶段，将立项、研究、结题等过程中形成的各类材料分别整理，建立项目档案卷，卷内材料按照重要程度和时间顺序排列。4.教学档案根据教学活动的类别，将教学计划、教案、课件、实习带教等材料进行分类整理，同一类材料按照时间顺序排列。5.人事档案按照人事档案管理规定，对员工档案材料进行分类、排序、编目，确保档案材料的规范有序。6.财务档案会计凭证应按月装订成册，账簿应按年度整理归档，报表应按照时间顺序排列，确保财务档案的系统性和完整性。7.设备档案以每台设备为单位，将设备购置、安装调试、使用维修、报废等全过程形成的文件材料进行整理，按照设备编号顺序排列。8.基建档案根据基建项目的建设阶段，将项目前期文件、设计文件、施工文件、竣工文件等分别整理，按照项目编号顺序排列。五、档案的保管（一）保管场所1.综合档案室应设置专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等安全防护设施。2.档案库房应保持清洁卫生，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。（二）档案装具1.采用符合档案保管要求的档案柜、档案架等装具存放档案，确保档案存放整齐、有序，便于查找和管理。2.档案装具应定期进行检查和维护，如有损坏应及时修复或更换。（三）档案保管期限1.文书档案根据文件的重要程度和历史价值，确定保管期限为永久、长期（15年以上）、短期（15年以下）。2.医疗档案病历档案的保管期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。3.科研档案科研项目档案的保管期限应从项目结题后开始计算，重要科研项目档案应永久保存，一般科研项目档案保管期限不少于15年。4.教学档案教学档案的保管期限根据教学活动的性质和重要程度确定，一般不少于5年。5.人事档案人事档案应长期保存，员工离职后，其档案应按照规定继续保管一定期限。6.财务档案会计凭证、账簿等财务档案的保管期限按照国家财务法规执行，一般为10年或30年。7.设备档案设备档案从设备购置使用至报废后，应保管一定期限，一般不少于5年。8.基建档案基建项目档案应从项目竣工验收合格后开始保管，保管期限不少于该项目的使用年限。（四）档案定期检查1.综合档案室应定期对档案进行检查，每年至少进行一次全面检查，重点检查档案的保管状况、数量、质量等。2.检查过程中如发现档案有损坏、霉变、褪色、字迹模糊等情况，应及时采取修复、复制等措施进行处理。3.对检查情况应做好记录，发现问题应及时分析原因，采取有效措施加以整改，并将检查结果向上级领导汇报。六、档案的利用（一）利用范围1.医院内部各科室、部门及员工因工作需要，可查阅、借阅相关档案资料。2.外单位因工作需要，经医院批准，可查阅、借阅医院相关档案，但必须严格遵守保密规定。3.涉及司法、行政等机关依法执行公务需要查阅、借阅医院档案的，按照有关法律法规办理相关手续。（二）利用手续1.内部查阅医院员工因工作需要查阅档案，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅档案的名称、文号、日期、查阅目的等，经所在科室负责人签字同意后，到综合档案室查阅。2.内部借阅如需借阅档案，借阅人应填写《档案借阅申请表》，详细说明借阅档案的内容、用途、借阅期限等，经所在科室负责人和综合档案室负责人签字批准后，办理借阅手续。借阅期限一般不超过两周，如需延期，应办理续借手续。3.外部查阅外单位查阅医院档案，需提前向医院提交查阅申请函，说明查阅目的、内容、范围等，经医院主管领导批准后，由综合档案室安排专人陪同查阅，并做好查阅记录。4.外部借阅外单位借阅医院档案，除提交申请函外，还需提供单位介绍信、查阅人员有效身份证件等材料，经医院主管领导批准后，办理借阅手续。借阅期限和归还要求按照医院规定执行，借阅期间应确保档案安全，不得转借、复印、摘录档案内容。（三）利用登记1.综合档案室应建立档案利用登记制度，对每一次档案查阅、借阅情况进行详细登记，包括查阅（借阅）人姓名、所在科室、查阅（借阅）时间、档案名称、文号、查阅（借阅）目的、归还时间等信息。2.档案利用登记记录应妥善保存，以备查询和统计分析。（四）利用反馈1.档案利用结束后，利用人应及时将档案归还综合档案室，并反馈利用效果。如发现档案存在问题或对档案利用有改进建议，应及时向综合档案室提出。2.综合档案室应定期对档案利用情况进行统计分析，了解档案利用需求和效果，为档案管理工作的改进提供依据。七、档案的鉴定与销毁（一）鉴定组织成立档案鉴定工作小组，由综合档案室负责人、相关业务科室专家以及档案管理人员组成，负责对档案的鉴定工作进行组织和指导。（二）鉴定标准1.根据档案保管期限表和相关法律法规，对档案进行逐件鉴定，确定档案是否已失去保存价值。2.对于仍有查考利用价值的档案，应继续保存；对于已失去保存价值的档案，应按照规定程序进行销毁。（三）销毁程序1.档案鉴定工作小组对拟销毁的档案进行审核，提出销毁意见，编制《档案销毁清册》，注明档案名称、文号、日期、保管期限、数量等信息。2.《档案销毁清册》经医院主管领导批准后，由综合档案室负责组织实施销毁工作。销毁档案时，应指定专人负责监销，确保档案销毁彻底，防止档案信息泄露。3.档案销毁后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认，并将销毁情况报告医院主管领导。《档案销毁清册》应永久保存。八、档案的信息化管理（一）信息化建设目标1.建立医院档案信息管理系统，实现档案的数字化存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作效率和服务水平。2.推进档案信息资源共享，为医院各科室、部门及员工提供便捷的档案信息查询和利用服务，促进医院信息化建设的全面发展。（二）数字化流程1.档案扫描对纸质档案进行扫描，扫描分辨率应符合档案存储和利用要求，一般不低于300dpi。扫描后的图像应清晰、完整，色彩还原准确。2.图像处理对扫描后的图像进行去污、裁剪、纠偏、去黑边等处理，确保图像质量。同时，对图像进行命名和分类，建立与纸质档案一一对应的电子文件目录。3.数据录入将档案的题名、文号、日期、保管期限、密级等信息录入档案信息管理系统，建立准确的档案数据库。4.挂接存储将处理后的电子文件与档案数据库进行挂接，存储在医院档案服务器或存储设备中，确保电子档案的安全存储和有效管理。（三）系统功能1.档案录入支持档案信息的批量录入和单个录入，能够自动生成档案编号，确保档案信息的准确性和完整性。2.检索查询提供多种检索方式，如按档案编号、题名、文号、日期、关键词等进行检索，能够快速准确地查询到所需档案信息。3.借阅管理实现档案借阅流程的信息化管理，包括借阅申请、审批、登记、归还等环节，能够实时跟踪档案借阅情况。4.权限管理设置不同的用户角色和权限，确保只有授权人员才能访问和操作相应的档案信息，保障档案信息的安全保密。5.统计分析对档案的数量、类别、利用情况等进行统计分析，生成各类报表和图表，为医院档案管理决策提供数据支持。