（2026年）急性脑卒中的院前识别及急诊评估处理课件

急性脑卒中的院前识别及急诊评估处理争分夺秒守护生命线目录第一章第二章第三章脑卒中概述院前识别方法黄金时间窗关键性目录第四章第五章第六章院前急救措施急诊评估流程预防与公众教育脑卒中概述1.定义与类型区分占脑卒中的80%-85%，由脑血管因血栓或栓塞完全阻塞导致脑组织缺血缺氧坏死，常见类型包括动脉粥样硬化性血栓形成和心源性栓塞。缺血性脑卒中包括脑出血（脑内血管破裂）和蛛网膜下腔出血（脑表面血管破裂），因血管破裂血液压迫脑组织，多与高血压、动脉瘤或血管畸形相关，起病急且症状凶险。出血性脑卒中缺血性以血管堵塞为主，需溶栓或取栓治疗；出血性以血管破裂为主，需控制出血和降压，两者治疗原则截然相反，早期影像学鉴别至关重要。核心区别年龄是卒中关键风险因素:≥65岁人群卒中风险占比达65%，显著高于年轻群体，反映血管老化与基础疾病累积效应。冬季高发时段需警惕:气温骤降后24-48小时卒中风险激增，与血压晨峰期（6-10时）共同构成72%的卒中发作集中时段（据北京卒中登记数据）。可防可控的防控重点:高血压、糖尿病等基础疾病患者占高危人群83%，强化"四高一习"管理可降低80%发病风险（参考《2026防治指南》）。急救时效性决定预后:"中风120"识别法使院前延误缩短40%，但仅32%患者能在黄金4.5小时内接受溶栓（国家卒中中心2025年报数据）。流行病学与风险因素神经功能缺损突发单侧肢体无力、言语含糊或失语、面瘫等，症状持续24小时以上，致残率高达50%-70%，需紧急救治以挽救缺血半暗带。意识障碍与生命威胁出血性卒中常伴剧烈头痛、呕吐、意识模糊，脑疝形成可致呼吸循环衰竭，死亡率可达40%。长期后遗症包括偏瘫、认知障碍、吞咽困难等，康复周期长且费用高昂，早期溶栓或取栓可显著改善预后，降低家庭与社会负担。010203症状的严重性及后果院前识别方法2.时间窗的重要性每延迟1分钟治疗，脑组织将损失190万个神经元，FAST原则帮助非专业人员10秒内完成初步判断，为静脉溶栓争取黄金4.5小时。快速识别核心症状FAST原则通过四个关键维度（面部、手臂、语言、时间）快速筛查脑卒中，研究表明其识别准确率达72%-85%，可显著缩短院前延误时间。国际通用性该原则被美国卒中协会（ASA）和世界卒中组织（WSO）列为标准评估工具，适用于不同文化背景的急救场景。FAST原则详解视觉障碍突发单眼黑朦或视野缺损提示颈内动脉系统缺血，复视可能为脑干受累；需与眼科疾病鉴别，后者多伴眼痛或渐进性视力下降。平衡失调小脑或脑干卒中表现为共济失调（如指鼻试验阳性）、行走偏斜，易误判为醉酒，但无酒精气味且常伴眼球震颤。意识改变突发嗜睡或躁动可能为基底动脉闭塞，需与低血糖鉴别，后者可通过血糖检测快速排除。其他警示信号识别动态观察技巧：让患者做露齿、鼓腮动作，中枢性面瘫表现为下半面部瘫痪而上半部正常（因额肌受双侧支配），周围性面瘫则累及全侧面部。伴随体征：约60%患者合并同侧肢体无力，提示大脑中动脉供血区病变，需紧急影像学确认。平举试验标准化：双臂平举90°维持10秒，早期缺血可表现为旋前肌漂移（手臂缓慢内旋下垂），敏感性达82%。下肢评估补充：让患者仰卧抬腿45°，缺血侧下肢会在5秒内下落，此方法对后循环卒中筛查更具特异性。失语类型鉴别：运动性失语（Broca区受损）表现为言语不流利但理解正常；感觉性失语（Wernicke区受损）则语言流畅但内容无意义。简易筛查语句：使用"今天天气晴朗"等固定短句让患者重复，发音含糊或语法错误均提示语言中枢异常。面部评估（"1"看脸）肢体检查（"2"查手臂）语言测试（"0"聆听）"中风120"口诀应用黄金时间窗关键性3.静脉溶栓黄金窗急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最佳时间窗为发病后4.5小时内，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）可显著改善血管再通率，每延误一分钟将导致190万个脑细胞不可逆损伤。动脉取栓扩展窗对于大血管闭塞患者，机械取栓时间窗可延长至6-24小时，但需通过多模式影像评估（如CT灌注）确认存在可挽救的缺血半暗带组织，且治疗越早预后越好。超窗治疗禁忌超过4.5小时未进行影像评估者禁止常规静脉溶栓，因脑组织完全梗死区域扩大，溶栓可能导致出血转化等严重并发症。缺血性脑卒中时间窗紧急手术干预脑出血患者需在发病后6小时内完成血肿清除手术，尤其对于幕上出血量＞30ml或小脑出血＞10ml伴脑干受压者，早期减压可降低颅内高压继发损伤。血压管理窗口发病后2小时内需将收缩压控制在140mmHg以下（原高血压者160mmHg以下），但降压速度需平稳，避免灌注不足导致继发缺血。凝血功能纠正对服用抗凝药物导致的出血，需在4小时内逆转INR值至＜1.5（华法林相关出血）或使用特异性拮抗剂（如达比加群用idarucizumab）。继发损伤防控出血后72小时为脑水肿高峰期，需持续监测ICP并预防癫痫发作，避免二次脑损伤扩大原发病灶。出血性脑卒中时间窗时间延误的脑损伤风险脑细胞完全缺血缺氧超过6分钟即发生坏死，每延迟1小时溶栓治疗，患者获得良好预后概率下降20%，致残率增加30%以上。神经功能不可逆损伤延误治疗会导致缺血半暗带转化为梗死灶，继发脑水肿、颅内压增高，诱发应激性溃疡、肺部感染等多系统并发症。并发症连锁反应超窗患者平均住院日延长7-10天，康复费用增加3-5倍，且遗留偏瘫、失语等后遗症需长期照护，家庭负担显著加重。社会经济负担加重院前急救措施4.把握黄金救治时间窗缺血性脑卒中静脉溶栓治疗需在发病4.5小时内完成，每延迟1分钟将损失190万个脑细胞，及时呼叫120是争取救治机会的关键。精准传递关键信息需清晰告知患者症状（如面部歪斜、言语不清）、发病时间（精确到分钟）、既往病史（高血压/糖尿病等），以便急救中心提前启动卒中绿色通道。优先选择卒中中心明确要求送往具备静脉溶栓和取栓能力的医院，避免二次转运延误，急救系统可通过车载系统提前传输患者信息至目标医院。立即拨打急救电话禁止喂食喂药（包括阿司匹林）、禁止掐人中或针刺等刺激操作，出血性卒中需保持环境安静、减少震动搬运。禁忌处理平卧时头肩部垫高15-30度，头偏向一侧防止呕吐物误吸；避免颈部扭动，减少脑出血患者再损伤风险。体位管理观察呼吸、瞳孔变化及意识状态，记录血压（缺血性卒中避免强行降压）、血糖（低血糖需纠正），移除假牙及颈部束缚物保持气道通畅。生命体征监测现场急救操作要点要点三延误识别与呼叫忽视短暂性症状（如突发视物模糊、肢体麻木），误认为疲劳导致，错过最佳干预时机。自行驾车送医而非呼叫救护车，导致无法在途中进行急救处理（如吸氧、心电监护）和提前医院准备。要点一要点二不当现场处置盲目给予降压药或活血药物，可能加重缺血性卒中脑灌注不足或出血性卒中血肿扩大。随意搬动患者（如扶坐、背扛），增加颈椎损伤或脑疝风险，尤其对疑似出血性卒中患者。信息记录缺失未记录发病具体时间（如“上午9点42分”），影响后续溶栓/取栓适应症评估。遗漏既往用药史（如抗凝药使用情况），导致医院无法快速制定安全治疗方案。要点三常见错误避免急诊评估流程5.快速分诊与初步评估FAST原则应用：通过观察面部下垂（Face）、手臂无力（Arm）、言语障碍（Speech）及记录发病时间（Time）快速识别卒中，优先转运疑似大血管闭塞患者至具备取栓能力的中心。需避免院前用药干扰后续治疗。生命体征监测：立即评估呼吸、血压、血氧及心率，确保气道通畅。高血压需谨慎处理，避免过度降压影响脑灌注，维持收缩压＜220mmHg或舒张压＜120mmHg（无溶栓适应症时）。神经功能评分：采用NIHSS量表量化神经缺损程度，≥10分提示大血管闭塞可能。同步评估意识状态、瞳孔反应及肢体肌力，为后续治疗分层提供依据。急诊头部CT可快速鉴别出血性与缺血性卒中，排除肿瘤或外伤等非血管病变。缺血早期（＜6小时）可能无显著改变，但仍是溶栓前必备检查。平扫CT首选CT灌注成像识别缺血半暗带，MR-DWI在30分钟内显示缺血灶。灌注-弥散不匹配（PWI-DWImismatch）指导延长溶栓时间窗（4.5-9小时）的决策。多模态CT/MRI评估CTA/MRA明确大血管闭塞位置，如颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉，为取栓治疗提供解剖定位。DSA作为金标准用于复杂病例。血管成像技术MRI需排除金属植入物或起搏器；造影剂过敏史者慎用增强检查，必要时预处理。影像学检查需与治疗决策无缝衔接，避免延误。禁忌证排查影像学检查应用溶栓与取栓治疗决策发病4.5小时内无禁忌症者，阿替普酶（0.9mg/kg）或替奈普酶（0.25mg/kg）静脉给药。延长时间窗（4.5-9小时）需高级影像筛选灌注不匹配区域。静脉溶栓适应症前循环大血管闭塞且NIHSS≥6分，发病24小时内可机械取栓；后循环基底动脉闭塞无论评分均需紧急干预。取栓器械包括支架取栓器及抽吸导管。血管内取栓指征神经内科、介入科及影像科联合评估，权衡出血风险与获益。溶栓后24小时内禁用抗血小板药物，取栓术后严格控制血压＜140/90mmHg预防再灌注损伤。多学科协作预防与公众教育6.血脂调节：高血脂患者需进行调脂治疗，一般LDL-C目标值应低于2.6mmol/L，高危患者需控制在1.8mmol/L以下。他汀类药物可有效降低血脂水平，减少脑卒中发生。高血压控制：高血压患者需通过生活方式调整和药物治疗将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病患者应控制在130/80mmHg以下。长期有效控制血压可显著降低脑卒中风险，收缩压每降低10mmHg，脑卒中风险可降低35%-40%。糖尿病管理：糖尿病患者需严格控制血糖，糖化血红蛋白(HbA1c)应控制在7%以下。血糖控制不佳会增加脑卒中风险，强化血糖控制可使糖尿病患者脑卒中风险降低12%-14%。基础疾病管理第二季度第一季度第四季度第三季度健康饮食规律运动戒烟限酒心理调节遵循低盐、低脂、低糖、高纤维原则，每日食盐摄入量不超过5g。增加蔬菜水果、全谷物和优质蛋白摄入，如西蓝花、燕麦、鱼类等，限制红肉和加工食品。每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。规律运动有助于降低血压、控制体重、改善血脂和血糖水平。吸烟会直接损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，彻底戒烟是关键。限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克。长期精神紧张、焦虑或抑郁会导致血压波动，增加脑卒中风险。可通过培养兴趣爱好、练习正念冥想、保证充足睡眠等方式管