眼科手术服务合同2025年服务范围

眼科手术服务合同2025年服务范围服务方：__________医院/眼科诊所地址：________________________医疗机构执业许可证编号：__________负责人：__________联系电话：__________患者方：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系地址：________________________联系电话：__________第一条合同性质与目的本合同为服务方与患者方就2025年度眼科手术服务订立的专项协议，旨在明确双方在眼科手术服务中的权利、义务及服务范围，保障医疗服务质量，维护医患双方合法权益。合同服务期限为2025年1月1日至2025年12月31日。第二条服务时间范围本合同约定的服务期限为2025年1月1日至2025年12月31日。服务方仅在该期限内履行本合同项下的眼科手术服务义务，逾期未履行或未完成的，需按合同约定承担违约责任。第三条具体手术服务项目服务方在2025年度内为患者方提供以下眼科手术服务（双方勾选或补充确认）：1.屈光手术类：-飞秒激光辅助准分子激光角膜切削术（FS-LASIK）-小切口基质透镜取出术（SMILE）-表面激光切削术（PRK/LASEK）-有晶体眼人工晶体植入术（ICL/TICL）2.白内障手术类：-超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术（单焦点/多焦点/散光型人工晶体）-白内障囊外摘除联合人工晶体植入术3.眼底手术类：-玻璃体切割术（如糖尿病视网膜病变、视网膜脱离修复）-黄斑裂孔/黄斑前膜手术-视网膜激光光凝术4.青光眼手术类：-小梁切除术-青光眼引流阀植入术-激光虹膜周切术5.眼表与整形类：-翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术-上睑下垂矫正术-泪道再通术6.其他双方约定的手术：________________________第四条服务内容与流程服务方在2025年度内提供的服务范围包括但不限于以下全流程服务：1.术前评估与规划：详细病史采集、视力检查（裸眼视力、矫正视力）、眼压测量、角膜地形图、角膜厚度、眼底检查、人工晶体测算等；手术方案制定与书面告知，包括手术预期效果、风险、替代方案及术后注意事项；患者方知情同意书签署。2.术中服务：手术环境消毒、无菌器械及耗材提供（符合国家院感控制标准）；由服务方具备相应资质的医师主刀，助手及麻醉师（如需）协同配合；手术过程记录（含文字、影像资料）。3.术后服务：术后24小时内观察与基础护理（如换药、视力初步检查）；术后用药指导；术后随访计划：术后1天、1周、1个月、3个月、6个月定期复查（含视力、眼压、角膜/眼底情况等）；术后并发症处理指导及紧急情况应急响应（如24小时内提供急诊联系方式）。4.配套服务：术前检查费用（双方明确是否包含在手术费中）；术后复查费用（含复查项目，超出范围的额外费用需另行约定）；人工晶体、耗材等（明确品牌、型号及费用承担方，若为进口耗材需标注产地及批准文号）。第五条服务范围限制1.不纳入服务范围的情形：因患者方自身原因（如不遵医嘱、隐瞒病史、术后护理不当）导致的并发症或二次手术；非手术相关的治疗（如术后抗感染药物治疗超过1个月、非手术性眼病诊疗）；服务方已明确告知风险，患者方仍坚持进行的手术（如超适应证手术）；因不可抗力（如自然灾害、疫情）导致服务无法履行的情况。2.跨年度服务处理：若手术安排在2025年12月31日前，但因患者方原因（如临时身体不适）未能在当年完成手术，服务方应在2026年1月15日内优先安排，不额外收取手术排期费用；术后复查若需跨年度（如术后6个月复查在2026年6月），服务方仍需按约定提供复查服务，不视为超出2025年服务范围。第六条双方权利与义务（一）服务方权利与义务1.权利：要求患者方如实提供病史、检查结果及配合术前评估；对不符合手术指征或存在手术禁忌的患者方，有权拒绝手术或建议转诊；按合同约定收取手术及配套服务费用。2.义务：严格遵守医疗法律法规及技术操作规范，确保手术安全；配备具备相应资质的医疗团队（主刀医师需提供执业医师证、大型设备操作证等）；对患者方的个人信息及医疗资料保密（除法律法规要求外）；按约定服务流程提供术前、术中、术后服务，确保服务质量符合行业标准。（二）患者方权利与义务1.权利：知悉手术详情、风险及预期效果，获取完整医疗记录；对服务质量提出异议，要求服务方解释或按约定整改；若因服务方过错造成损害，有权要求赔偿。2.义务：按约定时间接受术前检查、手术及术后随访；如实告知既往病史、过敏史及用药情况，不隐瞒手术禁忌；遵守医嘱进行术后护理，按时复查，避免因自身原因影响手术效果；按合同约定支付费用。第七条费用及支付条款1.费用构成：-手术费：__________元（具体项目对应费用：屈光手术类__________元、白内障手术类__________元、眼底手术类__________元、青光眼手术类__________元、眼表与整形类__________元、其他__________元）；-术前检查费：__________元（是否包含在手术费中：□是□否）；-术后复查费：__________元（含____次常规复查，超出部分按标准另付）；-耗材/晶体费：__________元（品牌型号：__________，费用承担方：□患者方□服务方□医保）；-其他费用：________________________（如麻醉费、住院费等，需明确是否包含）。2.支付方式：患者方应于手术前____日内支付总费用的____%（即______元），余款______元于术后____日内支付；支付方式：□银行转账□微信/支付宝□医保结算（需注明医保报销后自付金额）。3.费用调整：若患者方在手术前要求变更手术项目或耗材，费用按实际发生金额多退少补；国家或地方医保政策调整导致费用变化的，按新政策执行。第八条质量标准与验收1.质量标准：手术效果符合《临床诊疗指南-眼科学分册》及相关诊疗规范；术后视力恢复预期：双方术前书面确认（如“术后裸眼视力≥0.8”或“矫正视力≥1.0”）；术后并发症发生率≤____%（参考行业平均水平，具体数值可协商）。2.验收方式：以术后定期复查结果为验收依据，由服务方出具书面《术后康复评估报告》；患者方对手术效果有异议的，可在术后30日内共同委托第三方医疗鉴定机构进行鉴定（鉴定费用由责任方承担）。第九条风险告知与责任承担1.手术风险告知：服务方已在术前向患者方明确告知手术可能存在的风险，包括但不限于：屈光手术：角膜瓣移位、干眼症、过矫/欠矫、眩光等；白内障手术：人工晶体移位、眼内感染、继发性青光眼等；眼底手术：出血、视网膜再脱离、视力丧失等；共同风险：麻醉意外、心脑血管意外等。2.责任承担：因服务方过错（如手术操作不当、违反诊疗规范）导致患者方人身或财产损害的，服务方承担赔偿责任（含医疗费、误工费、护理费等，具体赔偿范围依据《民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》确定）；因患者方过错（如隐瞒病史、不遵医嘱）导致损害的，服务方不承担责任；因不可抗力导致损害的，双方互不承担责任，服务方协助患者方处理后续事宜。第十条保密条款双方应对在合同履行过程中知悉的对方个人信息（如患者方病史、联系方式，服务方技术数据等）及医疗信息严格保密；未经对方书面同意，不得向任何第三方披露，法律法规要求或为保护患者生命健康必需的除外。第十一条违约责任1.服务方违约：未按约定时间或质量提供手术服务的，患者方有权要求退还已支付费用，并按日支付____‰的违约金；擅自变更手术项目或耗材且未告知患者方的，患者方有权解除合同并要求双倍返还已支付费用；泄露患者隐私的，应承担相应法律责任，并支付______元违约金。2.患者方违约：无正当理由拒绝手术或无故取消手术的，服务方有权已收取的术前检查费及手术排期费不予退还；未按约定支付费用的，应按日支付____‰的滞纳金，逾期超过30日的，服务方有权终止手术服务并追偿损失。第十二条不可抗力因地震、洪水、疫情、战争等不可抗力导致合同无法履行的，双方均不承担责任；遭遇不可抗力的一方应在____日内通知对方，并提供相关证明，双方协商延期履行或解除合同。第十三条争议解决因本合同产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按以下第____种方式解决：1.提交______仲裁