母婴保健保偿制度

母婴保健保偿制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》《母婴保健法实施办法》等国家相关法律法规，参照行业最佳实践及集团母公司关于专项风险防控的总体要求制定。同时，为规范公司母婴保健保偿业务流程，有效防范操作风险、声誉风险及合规风险，保障业务健康稳定发展，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属各分支机构及全体员工。凡涉及母婴保健保偿业务的营销、服务、风控、财务、法务等环节，均须严格遵守本制度规定。业务场景包括但不限于母婴健康产品保偿服务、孕期及产后健康管理服务、新生儿疾病筛查保偿项目等。第三条本制度下列术语定义如下：（一）母婴保健保偿专项管理：指公司围绕母婴保健保偿业务，通过制度建设、流程优化、风险识别、管控执行、监督考核等手段，实现业务合规、风险可控、服务优质的管理活动。（二）专项管理风险：指在母婴保健保偿业务全流程中，可能引发业务中断、经济损失、法律责任或声誉损害的不确定性因素。（三）XX合规：指母婴保健保偿业务严格遵守法律法规、监管要求及公司内部管理规定，确保业务开展合法、规范、透明。第四条母婴保健保偿专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保业务各环节、各层级均纳入专项管理范畴，不留管理空白。（二）责任到人：明确各岗位、各部门的管理职责，确保责任主体可追溯。（三）风险导向：聚焦重点风险环节，实施差异化管控措施。（四）持续改进：定期评估管理有效性，动态优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对本单位母婴保健保偿专项管理工作负总责，承担首要领导责任；分管相关负责人为直接责任人，负责具体组织实施与监督考核。第六条设立母婴保健保偿专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管负责人担任副组长，成员包括牵头部门、专责部门及关键业务部门负责人。领导小组负责统筹协调母婴保健保偿专项管理工作，对重大风险事件进行决策审批，并组织开展年度监督评价。第七条领导小组主要职责包括：（一）审议批准母婴保健保偿专项管理制度及重大风险防控方案；（二）协调跨部门管理事项，解决业务运营中的重大问题；（三）定期听取专项管理工作汇报，监督整改落实情况；（四）对违规行为进行责任认定，提出处理意见。第八条牵头部门（例如：风险管理与合规部）承担母婴保健保偿专项管理的统筹职责，主要工作包括：（一）组织制定、修订专项管理制度，并推动落实；（二）牵头开展专项风险排查，建立风险台账；（三）监督各部门合规执行情况，开展定期考核；（四）组织全员专项管理培训与宣贯。第九条专责部门（例如：产品研发部、市场部、运营部）承担母婴保健保偿业务的专业管控职责，主要工作包括：（一）负责产品条款设计、服务流程的合规审核；（二）优化业务操作标准，推动数字化工具应用；（三）处置业务运营中的风险事件，提出改进建议；（四）收集市场反馈，完善产品功能与客户服务。第十条业务部门及下属单位（例如：销售部、服务部、分支机构）承担母婴保健保偿业务的属地管理职责，主要工作包括：（一）严格执行专项管理制度，落实日常风险防控；（二）加强员工培训，确保业务操作合规；（三）及时上报风险事件，配合调查处置；（四）收集客户意见，持续优化服务体验。第十一条基层执行岗位员工应履行以下合规责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确自身职责；（二）严格按照操作规范开展业务，拒绝违规指令；（三）发现风险隐患及时上报，并协助整改；（四）参与合规培训，提升风险识别能力。第三章专项管理重点内容与要求第十二条产品设计与条款管理：业务操作合规标准包括：保偿条款应明确保障范围、赔付条件、免责情形，并经法务部门审核；产品开发需遵循“必要、合理”原则，避免夸大宣传。禁止性行为包括：设置不合理赔付门槛、模糊免责条款或进行误导性销售。重点防控点为条款设计中的法律合规性及销售过程中的信息披露风险。第十三条供应商尽职调查：合规标准要求对保偿服务相关供应商（如检测机构、医疗服务商）开展资质审查，重点核实其资质有效性、服务能力及行业评价。禁止性行为包括：与无资质或存在不良记录的供应商合作，或存在利益输送行为。重点防控点为供应商服务质量的稳定性及数据安全保障能力。第十四条销售行为规范：合规标准要求销售人员在向客户介绍保偿产品时，应完整说明条款内容，避免使用绝对化用语。禁止性行为包括：虚构案例、承诺保偿率或进行捆绑销售。重点防控点为销售话术的合规性及客户权益保护。第十五条风险评估与赔付审核：合规标准要求建立科学的风险评估模型，赔付审核需严格依据保偿条款执行。禁止性行为包括：擅自扩大赔付范围或降低审核标准。重点防控点为赔付决策的客观性及流程透明度。第十六条客户信息保护：合规标准要求对客户个人信息采取加密存储、访问控制等措施，确保数据安全。禁止性行为包括：泄露客户信息用于商业目的或非法交易。重点防控点为数据安全技术的应用及违规操作处罚。第十七条合作机构管理：合规标准要求与合作机构签订协议，明确责任划分，定期开展服务评价。禁止性行为包括：默许合作机构违规操作或存在利益冲突。重点防控点为合作机构的服务质量监督及责任追溯。第十八条异常交易监控：合规标准要求建立交易监测系统，识别异常保偿申请（如短期内集中赔付、高频理赔）。禁止性行为包括：对异常交易放任不管或干预调查。重点防控点为监控模型的精准度及响应时效。第十九条疑难案件处置：合规标准要求成立跨部门案件小组，对复杂保偿纠纷开展集体研判。禁止性行为包括：包庇当事人或擅自作出处理决定。重点防控点为处置流程的公正性及结果可追溯。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：公司每年至少开展一次专项管理制度评估，根据法律法规变化、监管要求调整及业务发展情况，及时修订完善相关条款。重大制度调整需经领导小组审议通过。第十三条风险识别预警机制：牵头部门每季度组织一次专项风险排查，结合业务数据、市场反馈及行业案例，开展风险分级评估。高风险事项需在3个工作日内发布预警通知，并明确应对措施。第十四条合规审查机制：将专项审查嵌入以下关键节点：（一）新业务上线前，由专责部门出具合规意见；（二）重大合同签订前，由法务部门参与审核；（三）赔付决策前，需经业务部门复核。遵循“未经审查不得实施”原则。第十五条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，并在5个工作日内上报；重大风险由领导小组启动应急预案，涉及第三方时需及时通报并协同处置。所有风险事件处置完毕后需形成报告，经审核存档。第十六条责任追究机制：违规情形及处罚标准如下：（一）轻微违规：通报批评，取消当期评优资格；（二）一般违规：扣减绩效奖金，并开展再培训；（三）重大违规：解除劳动合同，并移交司法或监管机构。第十七条评估改进机制：每年11月30日前，牵头部门组织对专项管理体系进行年度评估，重点考核制度执行率、风险控制效果等指标。评估结果作为次年管理优化的依据。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各级领导干部应定期研究专项管理工作，将风险防控纳入绩效考核。领导小组每季度召开例会，协调解决跨部门问题。第十九条考核激励机制：（一）部门考核：专项合规情况占年度评分的20%，与绩效奖金挂钩；（二）个人考核：违规行为实行“一票否决”，取消评优资格；（三）对风险防控表现突出的部门和个人，给予专项奖励。第二十条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年至少2次合规履职培训，重点解读监管政策；（二）一线员工培训：每月开展操作规范培训，考核合格后方可上岗；（三）发布《母婴保健保偿合规手册》，供全员学习参考。第二十一条信息化支撑：（一）开发风险监控平台，实现交易实时监测；（二）建立电子档案系统，确保数据完整可追溯；（三）应用智能审核工具，提升赔付效率。第二十二条文化建设：（一）发布《专项合规承诺书》，全员签署并存档；（二）设立合规意见箱，鼓励员工举报违规行为；（三）在内部刊物刊载合规案例，营造诚信文化。第二十三条报告制度：（一）风险事件报告：发生重大风险事件后24小时内上报，附处置方案；