临床护理核心：脑卒中护理课件

一、前言演讲人临床护理核心：脑卒中护理课件01前言前言站在神经科病房的走廊里，我常常望着墙上那幅“时间就是大脑”的标语发呆。这里的每一分钟都可能改写一个家庭的命运——脑卒中，这个全球第二大致死病因、第一大致残疾病，正以每分钟12人的速度在我国夺走健康与希望。作为临床护理工作者，我太清楚：从患者被推进抢救室的那一刻起，护理就不再是简单的“照护”，而是与时间、与神经细胞凋亡速度的赛跑。记得三年前那个冬夜，72岁的张大爷被女儿背着冲进急诊，左侧肢体完全不能动，口角歪斜，说话含糊不清。CT排除脑出血后，我们争分夺秒完成溶栓前评估，护士站的秒针滴答作响，所有人的呼吸都跟着监护仪的波形起伏。当溶栓药物推入血管的瞬间，张大爷女儿攥着我衣角的手在发抖：“护士，我爸能好吗？”那一刻我突然明白，脑卒中护理的核心，从来不是单一的技术操作，而是“全周期、全人”的照护——从急性期的生命支持，到恢复期的功能重建，再到长期的健康管理，护理始终是串联起医疗、康复、心理的那根“主线”。前言今天，我想用亲身经历的病例，和大家聊聊脑卒中护理的“里子”——那些藏在监护仪数据背后的体温、握力、吞咽反射，那些家属欲言又止的担忧，那些患者眼神里闪过的不甘与希望。02病例介绍病例介绍让我们从去年春天接诊的王阿姨说起。这是一位65岁的退休教师，有10年高血压病史，平时自认为“血压高但不难受”，从未规律服药。4月12日清晨，老伴发现她起床时右侧肢体无力，拿不住牙刷，说话像“含着棉花”，立即拨打120。急诊接诊时，王阿姨神志清楚，NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分8分（轻度神经功能缺损）：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力2级（能水平移动但不能抬离床面），下肢肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），左侧肌力5级；血压185/105mmHg，随机血糖7.8mmol/L；头CT未见高密度影（排除脑出血），考虑急性缺血性脑卒中，发病时间3小时，符合静脉溶栓指征。入院后立即启动静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg），溶栓过程顺利，未出现出血倾向。24小时后复查头MRI提示左侧大脑中动脉供血区梗死灶，予以抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、控制血压（氨氯地平）等治疗。病例介绍但真正的挑战才刚开始——溶栓后第2天，王阿姨出现明显的吞咽困难，洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，有呛咳）；右侧肢体肌力未恢复，因焦虑出现睡眠障碍；老伴因长期照顾压力，开始频繁询问“能不能恢复”“会不会复发”。这个病例几乎涵盖了脑卒中护理的核心问题：急性期生命体征管理、神经功能评估、并发症预防、康复介入时机、心理支持、家属照护能力培训……每一个环节都需要护理团队精准“破题”。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地基”。面对王阿姨这样的患者，我们需要从“生理-心理-社会”三个维度展开，像“剥洋葱”一样逐层深入。生理评估：从“数据”到“细节”生命体征与基础疾病：王阿姨入院时血压185/105mmHg（溶栓后需控制在180/105mmHg以下），心率88次/分（窦性心律），呼吸18次/分（规律），血氧饱和度98%（未吸氧）。需重点监测血压波动——过高增加出血风险，过低可能加重脑灌注不足。同时关注血糖（应激性高血糖会加重脑损伤）、体温（发热每升高1℃，脑代谢率增加10%）。神经功能缺损程度：除了NIHSS评分，我们每天进行4次床边评估：观察意识（嗜睡？昏睡？）、瞳孔（等大等圆？对光反射？）、语言（命名性失语？运动性失语？）、肌力（Brunnstrom分期：王阿姨右侧上肢处于Ⅰ期，无随意运动；下肢Ⅱ期，出现联合反应）、感觉（痛觉、温度觉是否对称）、吞咽功能（洼田饮水试验从3级进展至2级，仍有呛咳）。生理评估：从“数据”到“细节”并发症风险：王阿姨右侧肢体完全不能自主活动，Braden压疮风险评分12分（中度风险）；D-二聚体轻度升高（500ng/mL），Caprini血栓风险评分4分（中危）；咳嗽反射减弱（因舌肌无力），肺部感染风险增加。心理与社会评估：被忽视的“隐形伤口”王阿姨是教师，从前最骄傲的就是“站着把课讲完”，现在却连端水杯都要别人帮忙，她总说“我成废人了”。有天查房，我发现她枕头下藏着抗抑郁药（家属后来坦言，她偷偷停了社区开的舍曲林）。老伴退休前是工程师，平时“粗线条”，给她喂饭时总说“咽快点，凉了”，结果导致呛咳后两人都掉眼泪。心理评估显示，王阿姨SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），SDS（抑郁自评量表）48分（接近轻度抑郁）；家庭支持系统中，老伴缺乏照护知识，子女在外地，每月只能回来1次。评估的动态性：像“天气预报”一样更新脑卒中后72小时是病情变化的“窗口期”，王阿姨溶栓后第3天出现左侧肢体轻度无力（原梗死灶扩大？新发梗死？），我们立即复查头CT并通知医生；第5天吞咽功能进一步恶化（洼田试验4级），联系康复科做吞咽造影，发现会厌谷残留，调整进食姿势。评估不是“一次性作业”，而是贯穿整个住院周期的“动态监测网”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王阿姨列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：躯体移动障碍（与右侧肢体肌力下降、神经功能缺损有关）：目标肌群无主动收缩，日常生活活动（ADL）评分40分（重度依赖）。有窒息的危险（与吞咽功能障碍、舌肌无力有关）：洼田饮水试验4级，进食时频繁呛咳。焦虑/抑郁（与疾病导致的功能丧失、角色转变有关）：SAS52分，拒绝参与康复训练，睡眠质量评分（PSQI）12分（重度睡眠障碍）。潜在并发症：深静脉血栓/压疮/肺部感染（与肢体活动受限、咳嗽反射减弱有关）：Braden评分12分，Caprini评分4分，听诊双肺底少许湿啰音。知识缺乏（特定的）（缺乏脑卒中二级预防、康复训练、用药管理知识）：患者及家属不清楚“为什么要长期吃阿司匹林”“血压降到多少合适”。护理诊断这些诊断不是孤立的——焦虑会加重睡眠障碍，睡眠差又会影响康复依从性；吞咽障碍导致营养摄入不足，肌力恢复就更慢。护理的关键，是找到这些问题的“连接点”，制定“一揽子”解决方案。05护理目标与措施短期目标（住院2周内）躯体移动障碍：右侧上肢肌力提升至3级（能抬离床面），下肢肌力4级（能对抗部分阻力），ADL评分提升至60分（中度依赖）。1窒息风险：洼田饮水试验降至1级（5秒内1次喝完，无呛咳），经口进食无呛咳。2焦虑/抑郁：SAS评分＜50分，主动参与康复训练，PSQI评分＜7分（正常）。3具体措施：从“教科书”到“接地气”躯体移动障碍——“康复要抢在肌肉萎缩前”良肢位摆放：患侧卧位时，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，下肢稍屈髋屈膝；仰卧位时，患侧肩胛下垫软枕，防止肩后缩，膝关节下垫小软枕（避免过伸）。每天检查3次，纠正家属“怕患者累着，总让躺着”的误区。早期康复介入：溶栓24小时后（病情稳定）开始被动运动，从大关节（肩、髋）到小关节（腕、指），每个关节活动10-15次，动作缓慢柔和（我常和家属说：“就像揉面一样，不能太用力，也不能太敷衍”）。第5天开始坐起训练（床头抬高30→60→90，每次15分钟，每天3次），王阿姨第一次坐起时头晕，我们立即监测血压（135/85mmHg），指导缓慢呼吸，2分钟后缓解。具体措施：从“教科书”到“接地气”主动训练：当右侧下肢出现肌肉收缩（BrunnstromⅡ期），鼓励她用健侧腿带动患侧腿做“桥式运动”（抬臀），我蹲在床边扶着她的腰部，说：“您看，您的右腿已经在使劲了，咱们再坚持5秒！”06吞咽障碍——“一口饭要分七步吃”吞咽障碍——“一口饭要分七步吃”进食体位：选择坐位（床头90），颈部稍前倾（像“低头看碗”），这样能减少会厌谷残留。如果必须卧位，抬高床头45，头偏向健侧（王阿姨右侧吞咽障碍，头偏左）。食物选择：从糊状食物（如米糊）开始，逐渐过渡到软食（烂面条），避免稀液体（水、汤）和干硬食物（饼干）。我们用注射器（去掉针头）缓慢推注，每次5-10ml，观察吞咽后是否有“清嗓”动作（可能提示残留）。康复训练：每天做2次“空吞咽训练”（不进食，模拟吞咽动作），配合冰刺激（用冰棉签轻触软腭、舌根），王阿姨一开始觉得“凉得难受”，我握着她的手说：“咱们就当给喉咙做‘冷热敷’，坚持两周，您就能自己喝小米粥了。”心理支持——“比肢体康复更难的是心的‘复健’”吞咽障碍——“一口饭要分七步吃”建立信任：我每天晨间护理时多陪她聊5分钟，从“昨天晚上睡得怎么样？”到“您以前教几年级？”，慢慢她愿意说：“我以前带六年级，现在连自己都照顾不好……”我握着她的手：“您现在是在带自己‘六年级’——从‘卧床’到‘走路’，每一步都是毕业考试。”家庭干预：单独和老伴沟通：“您喂饭时别急，她呛咳不是故意的，是喉咙‘指挥不动’了。咱们一起数‘1-2-3’再喂下一口，好吗？”教他用“正向鼓励”：“今天比昨天多吃了两勺，真棒！”同伴教育：安排同病房已康复的李叔叔分享经历（“我当初右手连筷子都拿不住，现在能打太极了”），王阿姨第一次露出笑容：“那我也试试。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中患者的并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能让康复进程“触礁”。王阿姨住院期间，我们重点防范了以下3类并发症：深静脉血栓（DVT）——“腿上的‘不定时炸弹’”观察要点：双侧下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）差＞2cm，皮肤温度升高，浅静脉扩张，Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。王阿姨右侧下肢周径比左侧大1.5cm（溶栓后第4天），立即启动预防：机械预防：穿梯度压力袜（从足踝到大腿压力递减），使用间歇性气压泵（每天2次，每次30分钟）。药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射（排除出血风险后）。活动干预：即使肢体不能动，也鼓励做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每天3组，每组20次），我握着她的脚示范：“您看，就像踩缝纫机一样，脚踝动起来，血液就不会‘堵车’了。”压疮——“不能让皮肤‘先认输’”观察要点：骨隆突处（骶尾、足跟、髋部）皮肤发红、发紫，触之温度升高或变硬。王阿姨骶尾部皮肤有“压红”（解除压力30分钟未消退），Braden评分降至10分（高危），我们采取：体位管理：每2小时翻身1次（用“三步翻身法”：屈膝→抬臀→侧翻），使用气垫床（压力均匀分布）。皮肤护理：温水清洁后涂抹赛肤润（油性保护剂），避免用酒精（会加重干燥）。营养支持：增加蛋白质摄入（鸡蛋羹、鱼肉泥），王阿姨一开始嫌“腥”，我就和她商量：“咱们就当这是‘皮肤的修复剂’，吃下去，皮肤才有劲儿抵抗压力。”肺部感染——“咳嗽无力比痰更危险”观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽咳痰（尤其黄色脓痰），肺部听诊湿啰音，血氧饱和度下降。王阿姨第7天出现低热（37.8℃），听诊右肺底湿啰音，立即：体位排痰：侧卧位（患侧在上），手掌呈“杯状”从下往上叩背（避开脊柱），每次10分钟，每天3次。呼吸训练：教她做“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷），增加膈肌活动度。口腔护理：用氯己定漱口液清洁口腔（每天3次），避免口腔细菌误吸。08健康教育：从“住院”到“回家”的“接力赛”健康教育：从“住院”到“回家”的“接力赛”出院前1周，我们启动了“分层健康教育”——针对患者、家属、社区护士不同角色，传递不同重点。患者：“您才是自己的‘第一责任人’”疾病认知：用图卡解释“为什么脑卒中会复发”（高血压损伤血管→斑块脱落→堵塞脑血管），强调“血压不是‘不难受就不用管’，而是要‘天天量、按时吃’”。康复训练：制定“家庭康复计划”：每天3次良肢位摆放（每次30分钟），1次步行训练（从扶床走到独立行走，每次10分钟），1次手部精细动作（捏豆子、握握力球）。我给王阿姨拍了训练视频，告诉她：“您要是忘了动作，就看这个，就像我在旁边指导一样。”预警信号：教她和家属识别“FAST”原则——Face（口角歪斜）、Arm（肢体无力）、Speech（语言不清）、Time（立即送医），强调“黄金4.5小时”的重要性。家属：“您是‘照护教练’，不是‘保姆’”用药管理：制作“服药清单”（药物名称、剂量、时间、注意事项），重点标注阿司匹林（餐后服，观察黑便）、氨氯地平（晨起服，监测血压）。老伴一开始记不住，我就让他用手机设闹钟，备注“给老伴的爱心提醒”。01饮食指导：用食物模型演示“低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、芹菜）”饮食，教他用“限盐勺”（1勺=2g），推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果）。02心理支持：告诉家属“患者发脾气不是针对您，是疾病带来的挫败感”，建议每天留10分钟“专属聊天时间”（不聊病情，聊回忆、聊天气）。03社区护士：“我们的‘后方支援’”出院时，我们通过“护理转接单”向社区护士交接：王阿姨的康复进度（右侧上肢肌力3级，下肢4级）、用药方案、压疮高危因素（已愈合）、心理状态（SAS45分）。特别强调：“前3个月是康复黄金期，需要每周随访1次，重点评估ADL评分和用药依从性。”09总结总结今天站在这里回顾王阿姨的护理过程，我脑海里闪过很多画面：她第一次自己用患手摸到脸时的惊喜，老伴举着“服药打卡表”说“今天没漏服”时的骄傲，出院那天她塞给我一包自己晒的菊花——“护士，这是我院子里种的，败火。”