肿瘤科消毒隔离制度

肿瘤科消毒隔离制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310.3-2016）等国家相关法律法规，参照行业最佳实践及集团母公司关于医疗安全管理的规定，结合企业内部疫情防控及医疗质量提升的专项需求制定。旨在明确肿瘤科消毒隔离工作的管理标准、组织职责、操作规范及风险防控要求，确保患者安全，防范交叉感染及职业暴露风险。第二条本制度适用于公司各肿瘤科门诊、病房及相关辅助科室，涵盖所有在岗员工（包括但不限于医师、护士、技师、药师、后勤及行政人员），以及肿瘤科业务覆盖的诊疗活动、护理操作、设备使用、医疗废物处置等场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”是指针对肿瘤科患者群体特殊性，围绕感染控制、隔离防护、职业暴露等风险点开展的全流程标准化管理活动。（二）“XX风险”是指因消毒隔离措施不完善、操作不规范等可能导致院内感染传播或医务人员职业伤害的潜在危险。（三）“XX合规”是指所有消毒隔离行为须严格遵循国家法规、行业标准和本制度要求，确保合规性。第四条肿瘤科消毒隔离工作遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：所有诊疗环节均须纳入消毒隔离管理范围，不留死角。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的具体职责，确保人人有责。（三）风险导向：聚焦高风险环节和环节，优先防控重大风险。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位肿瘤科消毒隔离工作的第一责任人，对制度执行及医疗安全负总责；分管医疗业务的负责人为直接责任人，具体领导制度的实施与监督。第六条设立肿瘤科消毒隔离管理领导小组，由分管领导担任组长，医务科、护理部、院感科、设备科等部门负责人及科室主任为成员，负责统筹协调、决策审批及监督评价工作。领导小组每季度召开会议，研究解决重点问题。第七条牵头部门职责：（一）医务科：统筹制度体系建设，牵头开展风险识别与评估，监督考核落实情况。（二）护理部：负责护理操作中的消毒隔离规范培训与考核，监督临床执行。（三）院感科：提供专业技术指导，定期组织感染控制培训，审核流程优化方案。第八条专责部门职责：（一）医务科及护理部：负责消毒隔离流程的合规审核，提出改进建议，处置违规行为。（二）设备科：确保消毒设备、防护物资的合规采购与维护，参与风险评估。第九条业务部门/下属单位职责：（一）肿瘤科：落实本部门消毒隔离标准，开展日常自查，及时上报风险事件。（二）各门诊、病房：严格执行手卫生、环境清洁、医疗废物分类等要求。第十条基层执行岗责任：（一）医师、护士等一线人员须签署岗位合规承诺书，遵守操作规程。（二）发现感染隐患或疑似职业暴露须立即上报，不得瞒报或迟报。第三章专项管理重点内容与要求第十一条患者收治与隔离管理：（一）严格遵循“先诊断、后隔离”原则，疑似感染患者须单独隔离，直至排除。（二）禁止普通病房收治肿瘤合并严重感染患者，违者追究责任。（三）重点关注耐药菌感染风险，加强标本送检与结果反馈。第十二条环境清洁与消毒：（一）诊疗区域每日紫外线消毒不少于2次，高频接触物表面（床栏、门把手等）使用500mg/L含氯消毒液擦拭。（二）禁止使用未经消毒的床单、毛巾，患者用物必须一用一消毒。（三）地面湿式清扫，疑似污染时立即消毒。第十三条医疗废物处置：（一）锐器盒装填至3/4时封口，禁止外溢。（二）感染性废物须专用包装，贴标识，暂存点每日消毒。（三）严禁将医疗废物混入生活垃圾，违者按规处罚。第十四条手卫生规范：（一）接触患者前后、无菌操作前必须手消毒，时间不少于20秒。（二）配备速干手消毒剂，病房配备脚踏式洗手装置。（三）手部皮肤破损者须佩戴双层手套。第十五条防护用品使用：（一）近距离接触患者时必须戴医用外科口罩，高风险操作佩戴防护面屏。（二）防护服污染时立即更换，脱卸过程严格避免污染。（三）护目镜、呼吸阀须定期检查，损坏及时报废。第十六条医疗设备管理：（一）呼吸机、监护仪等复用设备须高温灭菌或环氧乙烷消毒。（二）床旁超声探头使用后使用75%酒精擦拭，专用套袋包装。（三）禁止未经消毒的设备跨患者使用。第十七条人员防护与培训：（一）医务人员职业暴露后须24小时内上报，启动应急处置流程。（二）新员工入职必须接受消毒隔离培训，考核合格后方可上岗。（三）每年组织实操演练，重点考核隔离衣穿脱、锐器伤处置。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务科牵头，每年联合院感科评估制度适用性，修订完善。（二）遇国家政策调整或重大疫情时，30日内完成制度修订。第十九条风险识别预警机制：（一）每月开展感染风险排查，重点关注耐药菌传播、职业暴露事件。（二）发现同类风险连续2次未达标时，发布预警通知并约谈科室。第二十条合规审查机制：（一）将消毒隔离审查嵌入新项目审批、供应商准入等环节。（二）未经院感科审核的诊疗方案，不得实施。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由科室自行整改，重大事件启动应急预案。（二）发生职业暴露时，立即启动隔离、评估、处置流程，24小时内上报至领导小组。第二十二条责任追究机制：（一）因操作不当导致院内感染传播的，追究直接责任人及科室负责人。（二）瞒报、漏报重大事件的，按管理失职处理。第二十三条评估改进机制：（一）每年委托第三方机构开展管理有效性评估。（二）根据评估结果，修订制度或调整培训重点。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）分管领导须定期督导，确保制度落实。（二）医务科、护理部设立专职联络员，负责日常协调。第二十五条考核激励机制：（一）将科室消毒隔离考核结果与绩效挂钩，优秀者予以奖励。（二）连续3次考核不合格的科室，取消评优资格。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层每半年参加合规履职培训，重点学习责任与义务。（二）一线员工每月实操考核，不合格者强制补训。第二十七条信息化支撑：（一）开发消毒隔离管理信息系统，实现风险实时监控。（二）通过扫码记录手卫生执行情况，自动生成报告。第二十八条文化建设：（一）编制《肿瘤科消毒隔离合规手册》，人手一册。（二）每年签订全员合规承诺书，张贴公示。第二十