医院科室日常管理规范手册

医院科室日常管理规范手册前言本手册旨在规范科室日常运营与管理，明确各级各类人员职责，优化工作流程，提升医疗服务质量与安全，保障医疗活动有序、高效进行。科室全体人员须认真学习、严格遵守，并在实践中不断完善。本手册是科室管理的基本准则，适用于科室所有工作人员。第一章总则1.1宗旨与目标科室管理以“患者为中心”，以医疗质量与安全为核心，致力于为患者提供优质、高效、便捷、温馨的医疗服务。通过规范管理，营造积极向上、团结协作的科室文化，持续提升科室整体医疗技术水平与服务能力。1.2基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、卫生行政部门规章及医院各项规章制度。2.质量第一原则：将医疗质量与患者安全置于首位，落实各项核心制度。3.以人为本原则：尊重患者权益，关爱医护人员，激发团队活力。4.持续改进原则：定期评估管理效果，及时发现问题，不断优化管理流程。5.公开透明原则：科室重要事项、管理制度及奖惩办法等应向科室成员公开。1.3适用范围本手册适用于科室全体医护人员、技术人员、行政管理人员及进修实习人员。第二章人员管理2.1岗位职责1.明确科主任、护士长、各级医师、护士及其他技术人员的岗位职责与工作标准，做到分工明确、责任到人。2.新入职、调入或转岗人员须进行岗位职责培训，考核合格后方可独立上岗。2.2工作纪律1.严格遵守上下班时间，不迟到、早退、旷工。因事、因病请假须按医院规定办理手续。2.工作期间保持良好精神状态，着装规范整洁，佩戴胸牌。3.禁止在工作场所从事与工作无关的活动，如玩忽职守、闲聊、使用与工作无关的电子设备等。4.尊重患者隐私，严禁泄露患者个人信息及医疗秘密。2.3职业道德1.恪守职业道德，廉洁行医，不收受患者及其家属的红包、礼品，不索取或收受回扣。2.文明行医，态度和蔼，耐心解答患者疑问，杜绝生、冷、硬、顶现象。3.团结协作，互相尊重，营造和谐的科室工作氛围。2.4培训与考核1.积极参加医院及科室组织的业务学习、技能培训和继续教育活动。2.科室定期组织业务考核、技能操作演练，考核结果纳入个人绩效考核。第三章医疗质量管理3.1核心制度落实严格执行三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术安全核查、分级护理、查对、交接班等医疗核心制度，并做好相关记录。3.2诊疗规范执行1.严格按照国家及行业发布的诊疗指南、临床路径及技术操作规范开展医疗活动。2.合理选择检查项目，规范检查申请与报告流程，确保检查结果的准确性与及时性。3.严格掌握药物适应症与禁忌症，合理用药，规范开具处方，加强抗菌药物临床应用管理。3.3病历质量管理1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.严格按照《病历书写基本规范》要求完成病历记录，上级医师及时审阅、修改下级医师病历。3.定期开展病历质量检查与点评，对不合格病历进行原因分析并督促改进。3.4医患沟通1.建立健全医患沟通制度，主动、及时、有效地与患者及其家属进行沟通。2.沟通内容包括病情、诊断、治疗方案、预后、医疗风险、医疗费用等，并签署相关知情同意书。3.注重沟通技巧，耐心倾听，尊重患者知情权与选择权。第四章患者安全管理4.1医疗安全（不良）事件报告与处理1.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，对报告人予以保护，严禁打击报复。2.发生医疗安全（不良）事件后，应立即采取补救措施，减少或避免对患者的损害，并按规定流程及时上报。3.对发生的医疗安全（不良）事件进行根本原因分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。4.2患者身份识别严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号），在进行各项诊疗操作前、中、后认真查对。4.3院内感染控制1.严格执行手卫生规范，落实标准预防措施。2.规范医疗废物分类、收集、转运与登记管理。3.加强重点部门（如治疗室、换药室）和重点环节（如侵入性操作）的感染控制管理。4.定期进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测。4.4危急值报告与处理建立健全危急值报告制度，确保危急值信息及时、准确传递给相关医师，并做好记录与追踪处理。第五章环境与物资管理5.1科室环境1.保持诊疗区域、办公区域、生活区的整洁、安静、有序。2.规范物品摆放，通道畅通，无杂物堆放。3.定期进行环境清洁与消毒，营造舒适、安全的就医环境。5.2医疗设备管理1.建立医疗设备台账，定期进行清点、维护保养和性能检测，确保设备处于良好运行状态。2.操作人员须熟悉设备性能、操作规程，严格按规程操作。3.设备发生故障时，应及时报修，并做好记录。5.3药品与耗材管理1.严格执行药品管理制度，规范药品储存、领用、调剂和使用流程。2.加强高警示药品、毒麻精神药品的管理，做到“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。3.医疗耗材的采购、验收、储存、发放应符合规定，确保质量合格、渠道正规。第六章信息与文书管理6.1医疗信息系统使用1.规范使用医院信息系统，严格遵守信息安全管理规定，保护患者隐私。2.妥善保管个人账号与密码，严禁转借他人使用。3.录入信息应准确、完整、及时，不得随意篡改。6.2文书资料管理1.科室各类医疗文书、质控资料、会议记录、规章制度等应指定专人负责整理、归档、保管。2.严格遵守病历资料借阅、复印制度，防止病历丢失或泄露。第七章应急管理7.1应急预案科室应根据实际情况，制定并熟悉各类突发事件应急预案，如火灾、停电、停水、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷等。7.2应急演练定期组织应急演练，提高科室人员应对突发事件的应急处置能力和协调配合能力。7.3应急物资配备必要的应急物资，并定期检查其完好性和有效期，确保应急时能正常使用。第八章监督、评估与持续改进8.1日常监督科主任、护士长及质控小组应加强对科室日常工作的监督检查，及时发现和纠正不规范行为。8.2定期评估定期对科室医疗质量、服务满意度、科室管理等方面进行评估，收集数据，分析存在问题。8.3持续改进针对评估中发现的问题，制定切实可行的改进措施，明确责任人与完成时限，并跟踪改进效