医院感染预防与控制执行方案

医院感染预防与控制执行方案一、引言二、指导思想与工作目标（一）指导思想以国家相关法律法规、标准规范为指导，坚持“预防为主、科学防控”的方针，将医院感染管理融入医疗质量管理全过程。强化全员参与意识，落实“人人都是感控实践者”的理念，通过健全组织、完善制度、规范流程、加强培训、严格监测与监督，持续改进医院感染管理质量，保障医患双方安全。（二）工作目标1.降低感染率：重点监控部位（如手术部位、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）的医院感染发生率控制在国家或行业公认的较低水平。2.提高依从性：显著提升医务人员手卫生、标准预防、消毒灭菌等关键防控措施的依从性。3.保障安全：有效预防和控制多重耐药菌等特殊病原体的传播，杜绝因医院感染引发的重大医疗安全事件。4.持续改进：建立医院感染管理持续改进机制，定期评估防控效果，不断优化防控策略。三、组织架构与职责分工（一）医院感染管理委员会由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、各临床科室主任及护士长等。主要职责：*审定医院感染管理规划、制度和年度工作计划。*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。*组织开展医院感染管理相关培训、宣传教育。*定期召开会议，审议医院感染监测报告，评估防控效果。（二）医院感染管理部门（或专职人员）作为委员会的日常办事机构，负责医院感染管理的具体实施、指导、监督和监测工作。主要职责：*拟定医院感染管理相关制度、操作流程和工作计划，并组织实施。*开展对全院各科室医院感染防控工作的技术指导和监督检查。*负责医院感染病例的监测、报告、调查与分析，提出控制措施。*组织开展手卫生、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测工作。*参与特殊病原体（如多重耐药菌）的监测与控制。*负责医院感染管理知识的培训与考核。（三）各临床科室与医技科室成立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职医师/护士组成。主要职责：*落实医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。*开展本科室医院感染病例的主动监测与上报。*监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用、消毒灭菌等执行情况。*负责本科室医疗废物的分类、收集和管理。*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告并配合调查处理。（四）其他相关部门*医务部门：将医院感染管理纳入医疗质量管理体系，协调临床科室落实感染控制措施。*护理部门：加强护理质量管理，规范护理操作，重点推进手卫生和标准预防的落实。*后勤保障部门：负责医疗环境清洁、医疗废物转运与处置、污水处理、医用织物洗涤消毒等工作的管理与监督。*设备与物资管理部门：保障合格的消毒灭菌设备、防护用品、消毒剂等物资的供应。*药学部门：负责抗菌药物临床应用管理，参与抗菌药物合理使用培训与督导。*检验部门：及时准确出具微生物检验报告，为医院感染诊断和治疗提供依据，参与多重耐药菌监测。四、重点防控措施（一）手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。*指征明确：严格执行手卫生指征，即“两前三后”（接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者环境后）。*方法正确：推广使用六步洗手法或七步洗手法，确保揉搓时间和各部位都得到清洁。*设施到位：在诊疗区域、病房、卫生间等区域配备充足、便捷的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的洗手液和速干手消毒剂。*宣传培训：定期开展手卫生知识培训和技能考核，利用多种形式进行宣传，提高全员手卫生依从性。*监测与反馈：定期进行手卫生依从性监测，并将结果及时反馈给科室和个人，持续改进。（二）清洁、消毒与灭菌*环境清洁与消毒：制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁频次、清洁工具和消毒剂的选择。重点加强高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）的清洁消毒。*医疗器械、器具与物品的清洗消毒灭菌：严格执行《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准，确保复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌质量。对于耐高温、耐湿的器械首选压力蒸汽灭菌。*消毒剂规范使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格掌握使用浓度、作用时间和使用方法。定期监测消毒剂浓度，确保消毒效果。（三）医疗废物管理*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。*规范处理：医疗废物产生点应设有防渗漏、防锐器穿透的专用收集容器，及时清运，避免积压。转运过程中防止流失、泄漏和扩散。*暂存管理：医疗废物暂存点应符合规定，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，并由专人管理，按规定交由有资质的单位处置。（四）抗菌药物合理使用*严格掌握指征：根据患者病情、病原学检查结果合理选用抗菌药物，避免无指征用药或过度使用。*优化给药方案：根据药代动力学和药效学特点，制定个体化给药方案。*控制预防用药：严格控制围手术期抗菌药物预防使用的指征、品种、剂量和疗程。*监测与干预：定期开展抗菌药物临床应用监测，对不合理使用情况进行干预和改进。（五）重点部门与重点环节管理*重点部门：手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心（CSSD）、口腔科、检验科等，应制定针对性的感染防控措施，加强环境监测和流程管理。*重点环节：包括侵入性操作（如中心静脉导管置管、气管插管、导尿管留置等）、手术操作、医疗废物处理、标本采集与送检等。*多重耐药菌管理：建立健全多重耐药菌监测、报告、接触隔离、环境清洁消毒等制度，加强医务人员培训，防止交叉传播。*职业暴露防护：加强医务人员职业暴露防护知识培训，提供合格的防护用品，规范操作流程，发生职业暴露后及时报告并按规定处理。（六）医务人员健康与培训*岗前培训：所有新入职医务人员必须接受医院感染防控知识岗前培训，考核合格后方可上岗。*定期培训：定期组织全院性和科室级医院感染知识与技能培训，内容包括手卫生、标准预防、消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。*健康监测：建立医务人员健康档案，定期进行健康体检，根据岗位需要接种相关疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗等）。五、监测、监督与持续改进（一）医院感染监测*全面综合性监测：对全院医院感染总体情况进行监测。*目标性监测：针对高风险部门、高风险操作或特定病原体（如手术部位感染、导管相关血流感染、多重耐药菌）开展目标性监测，收集感染率、危险因素等数据。*暴发监测：建立医院感染暴发预警机制，一旦发生疑似暴发，立即启动调查处理流程。（二）监督检查*定期与不定期检查：医院感染管理部门定期对各科室感染防控措施落实情况进行检查，对重点部门和关键环节加大检查频次。*过程与结果并重：不仅关注终末结果（如感染率），更要注重过程管理（如手卫生依从性、消毒灭菌操作规范性）。*反馈与整改：对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，明确整改要求和时限，并跟踪整改效果。（三）数据分析与反馈*定期对监测数据进行汇总、分析，形成医院感染管理质量报告，向医院感染管理委员会和各科室反馈。*运用质量管理工具（如柏拉图、鱼骨图等）分析感染发生的原因，为制定改进措施提供依据。（四）持续改进*根据监测结果、监督检查情况及国内外最新指南，定期评估现有感染防控措施的有效性和适宜性。*针对存在的问题，制定并实施改进计划，不断优化医院感染管理体系。*鼓励不良事件上报，通过根本原因分析（RCA），吸取教训，防止类似事件再次发生。六、保障措施（一）组织保障医院领导高度重视，将医院感染管理工作纳入重要议事日程，明确各部门职责，确保各项工作落到实处。（二）制度保障建立健全并不断完善医院感染管理相关制度、操作流程和技术规范，使感染防控工作有章可循。（三）物资保障确保充足、合格的防护用品（口罩、手套、防护服等）、消毒灭菌设备与药剂、手卫生设施等物资的供应。（四）经费保障设立医院感染管理专项经费，用于人员培训、监测设备购置与维护、科研项目开展等。（五）文化建设营造“人人重视感染防控，人人参与感染防控”