特殊儿童行为干预记录表模板

特殊儿童行为干预记录表模板一、基本信息栏此部分旨在明确记录对象、时间及记录者等基础信息，确保记录的规范性和可追溯性。项目内容:---------------:-------------------------------------**儿童姓名****性别****出生日期****个案编号**(如有)**主要诊断/障碍类型****记录周期**自____年__月__日至____年__月__日**记录者****记录者身份**□家长□教师□康复治疗师□其他________**记录地点**□家庭□学校□机构□社区□其他________二、行为观察与记录2.1目标行为定义*行为名称：（例如：攻击性行为、自伤行为、刻板行为、情绪爆发、社交退缩等）*操作性定义：（请用客观、可观察、可测量的语言描述该行为的具体表现。避免使用模糊或主观性词汇。）*例如：*攻击性行为*：指儿童使用身体部位（如手、脚、头）或物体，对他人进行击打、推搡、踢踹或抓挠的行为。*例如：*情绪爆发*：指儿童出现大声哭闹、尖叫、躺地、扔东西，且持续时间超过X分钟的行为。2.2行为发生情况记录(可按时间顺序或行为发生次数记录)序号观察日期具体时间发生地点/情境描述(前因A)目标行为详细描述(行为B)行为后果/他人反应(后果C)行为持续时间行为强度(轻微/中等/严重):---:-------:-------:------------------------:----------------------:-----------------------:-----------:-----------------------1(何时、何地、和谁在一起、发生了什么事、任务要求等)(具体行为表现，参照操作性定义)(行为发生后，周围环境或他人的反应，以及行为带来的直接结果)23........................填写说明：*前因(A)：详细记录行为发生前的环境因素、社交互动、任务要求、感官刺激等。例如：“要求其停止玩玩具并开始做数学题时”、“嘈杂环境中，多人同时与其说话时”。*行为(B)：严格按照“2.1目标行为定义”中的操作性定义进行客观描述，避免加入个人判断。记录行为的频率（如：一天发生几次）、持续时间、强度。*后果(C)：记录行为发生后，儿童得到了什么（如：关注、物品、活动）、逃避/避免了什么（如：任务、社交），以及其他人（如教师、家长、同伴）的反应（如：安抚、批评、制止、妥协）。2.3行为功能假设分析(基于上述ABC观察)*可能的行为功能：（根据观察到的A和C，推测该行为对儿童而言可能具有的功能，可多选或组合）*□获得关注(成人或同伴的注意、互动)*□获得具体物品/活动(想要的玩具、食物、游戏机会)*□逃避/回避(不想做的任务、不喜欢的环境、社交情境)*□自我刺激/感官调节(行为本身带来的感官愉悦或缓解不适)*□表达需求/沟通(无法用语言有效表达时的替代方式)*□其他：_________________*功能分析依据：（简述支持上述功能假设的观察证据）三、干预策略与实施3.1干预目标*短期目标：（例如：在未来一周内，该目标行为的发生频率降低X%；或在特定情境下，儿童能使用替代行为Y来表达需求。）*长期目标：（例如：在一个月内，儿童能独立使用恰当的沟通方式表达需求，目标行为发生率显著降低或消失。）3.2干预策略描述*前事控制策略：（如何调整环境或设置，以预防或减少目标行为的发生）*例如：提供视觉提示，提前预告活动转换；调整任务难度，确保儿童能胜任；减少环境中的无关刺激。*具体措施1：_________________________________________________*具体措施2：_________________________________________________*行为教导策略：（教导儿童替代行为、适应性技能或社交技能）*例如：教导恰当的沟通技巧（如使用“我要…”、“帮帮我”）；教导情绪自我调节方法（如深呼吸、寻求安静角落）。*具体措施1：_________________________________________________*具体措施2：_________________________________________________*后果处理策略：（当目标行为发生时，如何回应；当替代行为出现时，如何强化）*对目标行为的回应：（例如：忽略（若安全且行为功能为获得关注）、冷静引导至安静区、坚定执行既定规则，避免给予行为想要的结果）*对替代行为/期望行为的强化：（例如：即时给予关注、表扬、代币、允许参与喜欢的活动等）*具体措施1：_________________________________________________*具体措施2：_________________________________________________3.3干预实施记录干预日期干预时间段实施的具体干预策略(可对应3.2中的策略编号)儿童对干预的即时反应干预者:-------:---------:---------------------------------------:----------------:-----四、干预效果评估与记录4.1行为数据追踪(可选择适合的图表或表格形式，如频率、持续时间、强度等)*追踪指标：（例如：每日发生次数、单次最长持续时间、干扰程度评分等）日期指标数据备注(如：当天是否有特殊事件、干预策略是否有调整等):-----:-------:------------------------------------------------*(可在此处附上折线图、柱状图等可视化数据图表)*4.2干预效果分析与总结*当前干预策略的有效性：（□非常有效□部分有效□效果不明显□无效）*具体表现：（描述行为在频率、强度、持续时间等方面的变化，以及儿童是否掌握了替代技能）*成功经验：（哪些干预措施似乎特别有效，为什么？）*遇到的困难与挑战：（在实施干预过程中遇到了哪些问题？）*需要调整的方面：（基于效果评估，计划对干预策略进行哪些修改或补充？）五、总结与反思*本周/本阶段主要观察结论：*干预过程中的亮点与不足：*与家长/团队沟通情况：（如：与家长就干预策略进行了哪些沟通，家长的反馈如何；团队会议的讨论要点等）*下一步计划与建议：*对儿童的建议：*对家长的建议：*对教育/康复团队的建议：*需进一步寻求的支持（如：专家咨询、培训等）：---记录者签名：______________日期：____年__月__日使用说明与注意事项：1.及时性与真实性：行为发生后应尽快记录，确保信息的准确性和完整性。记录时务必客观，避免加入个人情绪和主观判断。2.持续性：行为干预是一个持续的过程，定期、系统的记录至关重要，以便追踪变化和评估效果。3.个性化调整：本模板为通用框架，使用者可根据儿童的具体情况和干预需求进行适当调整和修改。4.保密性：儿童的所有信息和记录内容均属隐私，应妥善保管，仅限相关专业人员查阅。5.