医院病历书写质量控制办法

医院病历书写质量控制办法病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是医疗纠纷处理中的关键性法律文书。为持续提升我院病历书写的规范性、真实性、完整性与及时性，确保医疗质量，保障医患双方合法权益，特制定本办法。第一章总则第一条目的与依据为规范病历书写行为，提高病历书写质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本办法。第二条定义本办法所称病历书写质量控制，是指医院通过建立健全相关制度、组织开展培训、实施过程监控、定期检查评价、落实整改反馈等措施，对医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料进行系统性质量管理的过程。第三条适用范围本办法适用于本院所有医务人员（包括执业医师、进修医师、实习医师、规培医师、护理人员及其他相关医技科室人员）在执业活动中涉及的病历（含门急诊病历、住院病历、电子病历及其他医疗文书）的书写与质量控制工作。第四条基本原则病历书写质量控制遵循“统一标准、分级负责、全程监控、持续改进”的原则，坚持以患者为中心，以医疗质量与安全为核心。第二章病历书写基本要求与质量标准第五条基本要求病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。内容应简明扼要，重点突出，条理清晰，字迹工整（手写病历），语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。第六条质量标准1.规范性：严格按照《病历书写基本规范》及本院相关补充规定执行，项目填写完整，无缺项、漏项；格式统一，符合要求。2.真实性：如实记录患者的病情、检查、诊断、治疗及转归过程，不得虚构、伪造、篡改或隐匿。3.完整性：门（急）诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（重点）、辅助检查结果、诊断、处理意见及医师签名等；住院病历应包含完整的住院病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录或死亡记录等。4.及时性：各项记录应在规定时限内完成。如：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；入院记录应在患者入院后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。5.准确性：病史采集全面、系统，体格检查细致、到位，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具体、可行。术语使用准确，数据无误，药物名称、剂量、用法、时间准确规范。6.逻辑性：病情描述、诊断分析、治疗方案之间应具有内在逻辑性，记录内容前后一致，无矛盾。第三章质量控制组织与职责第七条医院层面医院成立病历质量控制委员会（以下简称“质控委员会”），由分管医疗副院长任主任委员，医务科、质控科、病案科、护理部及各临床、医技科室负责人为成员。其主要职责包括：1.审定本院病历书写质量控制相关制度、标准和流程。2.组织、协调、指导全院病历质量控制工作。3.定期召开会议，分析病历质量现状，研究解决存在的突出问题。4.对重大病历质量问题进行讨论和处理。第八条职能部门层面1.医务科/质控科：作为质控委员会的常设办事机构，负责病历质量控制的日常管理工作。组织开展病历书写规范的培训与考核；组织实施病历质量的日常抽查、定期检查和专项检查；对检查结果进行汇总、分析、反馈，并提出整改意见；负责病历质量问题的投诉处理及与相关科室的沟通协调。2.病案科：负责出院病历的回收、整理、编码、归档工作，并在整理过程中对病历的完整性、规范性进行初步审核，发现问题及时反馈给相关科室和医务科/质控科。3.护理部：负责护理文书书写质量的培训、指导、检查与考核工作，确保护理记录的规范性、及时性和完整性。第九条科室层面各临床、医技科室主任是本科室病历书写质量的第一责任人，应指定专人（通常为科室质控小组组长或教学秘书）负责本科室病历质量的日常监控与管理。其主要职责包括：1.组织本科室人员学习病历书写规范及医院相关制度。2.对本科室运行病历和出院病历进行定期自查和互查，重点监控重点环节和薄弱点。3.及时发现和纠正本科室病历书写中存在的问题，对不合格病历进行整改。4.配合医院职能部门开展病历质量检查工作，并落实相关整改要求。第十条个人层面各级医务人员是病历书写的直接责任人，对其书写的病历质量负直接责任。应自觉遵守病历书写规范，认真、及时、准确、完整地完成各项医疗文书的书写，并对上级医师修改的意见进行认真核对和修改。第四章质量控制措施与流程第十一条三级查房制度保障严格执行三级查房制度，上级医师通过查房，对下级医师的病历书写进行指导和把关，及时发现并纠正病历中存在的问题，确保病历内容的准确性和逻辑性。第十二条环节质量控制1.自查与互查：书写者在完成病历后应进行自查；科室内部可开展定期或不定期的互查，互相督促，共同提高。2.科室质控：科室质控员或上级医师对本科室运行病历进行每日巡查或重点抽查，特别是对新入院、危重、手术患者的病历，及时发现并督促整改问题。3.职能部门抽查：医务科/质控科组织人员对全院各科室的运行病历进行不定期抽查，重点检查记录的及时性、规范性和完整性，并将检查结果及时反馈给科室。第十三条终末质量控制1.病案科初步审核：病案科在接收出院病历时，对病历的完整性、签名、页码等进行初步检查，对不符合要求的病历予以退回。2.专职质控人员审核：质控科或指定的专职病历质控人员对出院病历进行全面、细致的质量检查，按照统一的评分标准进行打分，并将存在的问题详细记录。3.反馈与整改：将终末质控结果按月或按季度反馈至各科室，科室针对问题进行分析、整改，并将整改情况上报医务科/质控科。第十四条信息化辅助质控充分利用电子病历系统的质控功能，设置自动提醒（如时限提醒、缺项提醒）、逻辑校验、模板规范等，实现对病历书写过程的实时辅助监控，提高质控效率。第五章培训、考核与持续改进第十五条培训与教育医院定期组织全院性的病历书写规范及相关法律法规培训，新入职人员、进修人员、实习医师上岗前必须接受病历书写规范培训并考核合格。各科室应结合临床实际，开展常态化的科内培训和案例讨论。第十六条考核与评估将病历书写质量纳入医务人员的日常考核、年度考核及职称晋升评价体系。病历质量考核结果与个人绩效、评优评先挂钩。第十七条反馈与持续改进1.定期通报：医务科/质控科定期（如每月、每季度）对全院病历质量检查结果进行汇总分析，形成质量报告，在院内进行通报，表扬先进，指出不足。2.PDCA循环：针对病历质量中存在的共性问题和薄弱环节，组织相关科室进行原因分析，制定改进措施，跟踪落实效果，并将有效措施标准化、制度化，形成持续改进的良性循环。3.典型案例分析：对存在严重质量缺陷或引发医疗争议的病历进行重点剖析，组织讨论，吸取教训，防止类似问题再次发生。第六章奖惩第十八条奖励对在病历书写质量检查中表现突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。可设立“优秀病历奖”、“病历质量先进科室”等荣誉。第十九条惩处对病历书写质量不合格的，按照情节轻重予以处理：1.对存在一般缺陷的病历，责令相关责任人限期整改，并进行批评教育。2.对存在严重缺陷或多次出现相同问题的病历，扣除相关责任人及科室相应的绩效分数，并予以通报批评。3.因病历书写不规范、不及时、不准确导致医疗差错、纠纷或造成不良后果的，按照医院相关规定追究其责任，情节严重者，将依据国家法律法规处理。第七