慢性阻塞性肺疾病查房记录模板

慢性阻塞性肺疾病查房记录模板患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁数]岁床号：[床号]住院号：[住院号]查房日期：[年月日]查房时间：[上/下午具体时间]查房医师：[医师姓名职称]记录医师：[医师姓名]---一、昨日情况及主诉患者自觉症状：[例如：气促较前有无变化（加重/减轻/平稳），咳嗽、咳痰情况（性质、颜色、量），有无发热、胸痛、咯血等。具体描述如：患者昨日自觉气促较前略有减轻，仍有咳嗽，咳少量白色粘痰，无发热，夜间可平卧，睡眠尚可。]饮食、睡眠、大小便：[例如：饮食尚可/差，睡眠可/欠佳，大小便正常/异常（需具体描述异常情况）。]二、体格检查生命体征：T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg，SpO2[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量，如：未吸氧/鼻导管吸氧xL/min/面罩吸氧]状态下）。一般情况：神志[清楚/嗜睡/模糊/昏迷]，精神[可/萎靡/差]，发育正常，营养[良好/中等/差]，自主体位/被动体位，查体合作。皮肤黏膜：[温暖/湿冷]，无黄染、皮疹、出血点，弹性可。口唇[无发绀/轻度发绀/明显发绀]，有无颈静脉充盈/怒张，有无肝颈静脉回流征阳性。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓：[桶状胸/正常胸廓]，肋间隙[增宽/正常]。呼吸动度：双侧[对称/不对称，左侧/右侧减弱]。语颤：双侧[对称/减弱/增强，具体部位]。叩诊：双肺叩诊呈[清音/过清音/鼓音/实音，具体部位]，肺下界[正常/下移]，移动度[正常/减小]。听诊：双肺呼吸音[清/粗/减弱]，可闻及[干性啰音/湿性啰音/哮鸣音，具体部位及范围，如：双肺散在干性啰音，右下肺可闻及细湿性啰音]。语音共振[正常/减弱/增强]。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于[第五肋间左锁骨中线内0.5cm/正常范围/异常位置]，未触及震颤。心界[正常/向左下扩大/向两侧扩大]。心率[数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及[病理性杂音/收缩期/舒张期杂音]。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[x]次/分。四肢：双下肢[无水肿/轻度水肿/中度水肿/重度水肿]。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。三、辅助检查血常规（[日期]）：WBC[数值]x10^9/L，N%[数值]%，Hb[数值]g/L，PLT[数值]x10^9/L。[简要分析，如：白细胞及中性粒细胞百分比正常/升高，提示感染控制可/存在感染]。生化检查（[日期]）：[肝肾功能、电解质、血糖、血脂等关键指标，如：ALT[数值]U/L，Cr[数值]μmol/L，K+[数值]mmol/L，Na+[数值]mmol/L]。[简要分析，如：肝肾功能大致正常，电解质紊乱（低钾/低钠）已纠正/未纠正]。血气分析（[日期，吸氧条件]）：pH[数值]，PaO2[数值]mmHg，PaCO2[数值]mmHg，HCO3-[数值]mmol/L，BE[数值]mmol/L。[简要分析，如：Ⅰ型呼吸衰竭/Ⅱ型呼吸衰竭，酸碱失衡类型（呼酸/代酸等）及其代偿情况]。痰培养+药敏（[日期]）：[如有结果，填写致病菌及药敏情况]。胸部影像（[日期]，CT/胸片）：[简要描述主要发现，如：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，符合慢阻肺改变；右下肺可见斑片影，较前片（[日期]）[吸收/增多/无明显变化]；未见胸腔积液/胸腔积液较前[减少/增多]等]。心电图（[日期]）：[如：窦性心律，肺型P波，顺钟向转位，ST-T改变等]。肺功能检查（[日期，如为稳定期或门诊复查]）：FEV1/FVC[数值]%，FEV1占预计值%[数值]%，提示[轻度/中度/重度/极重度]阻塞性通气功能障碍。四、病情评估与分析目前诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（[严重程度分级，如：Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级]）；[并发症，如：慢性肺源性心脏病，心功能不全（心功能x级），Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）等]。病情分析：1.诱因评估：[如：近期有无受凉、劳累、接触刺激性气体、自行停用药物等]。2.治疗反应评估：患者目前气促、咳嗽咳痰等症状较入院/前次查房[有无改善/加重/稳定]。查体提示[肺部啰音有无减少/增多，氧合情况，生命体征是否平稳等]。辅助检查[如血常规炎症指标是否下降，胸片渗出影是否吸收，血气分析是否改善等]。3.当前主要矛盾：[如：气道痉挛控制不佳、感染未控制、呼吸衰竭、心功能不全、营养不良、电解质紊乱等]。4.并发症风险评估：[如：有无肺性脑病、消化道出血、深静脉血栓、酸碱失衡及电解质紊乱加重等风险]。五、诊断主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期次要诊断：[列出所有并存疾病及并发症，如：慢性肺源性心脏病，心功能不全（NYHAx级），Ⅱ型呼吸衰竭，社区获得性肺炎（右下肺），电解质紊乱（低氯、低钾血症）]六、诊疗计划/处理措施1.治疗原则：[如：继续抗感染、平喘、化痰、氧疗、营养支持及对症治疗，监测病情变化，防治并发症]。2.氧疗：维持SpO2在[目标范围，如：88-92%]。[具体吸氧方式及流量，如：鼻导管吸氧xL/min，或无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAPxcmH2O，EPAPxcmH2O，FiO2x%）]。3.支气管扩张剂：[如：继续予沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，q4h/q6h。或：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（xxμg/吸）xx吸，q12h吸入]。4.抗炎治疗：抗生素：[如：根据病情及药敏结果，继续予[抗生素名称][剂量][用法][频次]，疗程[天数]天。或：调整抗生素为[新抗生素名称]，理由...]糖皮质激素：[如：甲泼尼龙琥珀酸钠xmg[ivgtt/qd/bid]，疗程x天，或：泼尼松片xmgpoqd，逐渐减量]。5.化痰药物：[如：氨溴索xmg[ivgtt/bid或potid]，或N-乙酰半胱氨酸xgpotid]。6.对症支持治疗：[如：止咳：右美沙芬xmgpoprn（咳嗽剧烈影响休息时）]。[如：纠正电解质紊乱：予[具体液体及电解质]补充]。[如：营养支持：鼓励高蛋白、高热量饮食，必要时予肠内营养制剂]。7.辅助治疗：呼吸功能锻炼，指导腹式呼吸、缩唇呼吸。戒烟宣教。8.检查安排：[如：今日复查血常规、生化全项]。[如：明日复查动脉血气分析]。[如：必要时复查胸部CT]。9.病情告知及健康教育：向患者及家属交代目前病情及治疗方案，嘱其注意休息，避免受凉，坚持长期规范治疗的重要性，指导正确吸入药物方法。10.其他：[如：注意监测出入量、体重变化；警惕二重感染及骨质疏松等激素副作用；必要时请呼吸康复科会诊等]。七、上级医师指示/查房小结[记录上级医师对病情的补充分析、诊断修正意见、治疗方案调整的具体指示、重点关注事项及下一步诊疗方向。例如：张主任查看患者后指出，患者目前感染已初步控制，但气道痉挛仍较明显，可考虑将雾化吸入频次增加，并注意监测血糖及电解质变化，待病情稳定后，尽早启动肺康复训练。]---记录医师签名：[手写签名]上级医师签名：[手写签名]使用说明：1.本模板为慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者住院期间查房记录的通用格式，具体内容需根据患者实际情况进行选择、填写和调整。2.“[]”内为提示性