急性脊髓炎诊断与护理规范指南

急性脊髓炎诊断与护理规范指南引言急性脊髓炎是一组由各种感染或非感染性炎症因素引起的脊髓灰质和（或）白质的急性横贯性炎症性疾病，临床以急性起病、脊髓横贯性损害为主要特征，表现为病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。及时准确的诊断和科学规范的护理，对改善患者预后、降低致残率至关重要。本指南旨在为临床医护人员提供关于急性脊髓炎诊断与护理的系统性指导。一、诊断要点（一）病史采集详细询问患者的起病形式（急性或亚急性）、发病前有无前驱感染史（如上呼吸道感染、胃肠道感染）、疫苗接种史、外伤史或过度劳累等诱因。重点了解首发症状（如肢体麻木、无力、疼痛、排尿困难等）及其发展演变过程、伴随症状以及既往有无类似发作史或自身免疫性疾病史。（二）临床表现1.运动障碍：最常见，表现为病变水平以下肢体瘫痪。早期可为脊髓休克状态，即弛缓性瘫痪，肌张力降低、腱反射消失、病理征阴性。休克期过后（通常数天至数周），逐渐转为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。2.感觉障碍：病变水平以下传导束型感觉障碍，表现为痛觉、温度觉、触觉及深感觉减退或消失。感觉缺失区上缘可有感觉过敏带或束带感。3.自主神经功能障碍：早期即可出现，如尿潴留（无张力性神经源性膀胱），后期可出现尿失禁（反射性神经源性膀胱）。还可出现大便秘结或失禁、皮肤干燥、少汗或多汗、指（趾）甲松脆等。病变水平以下皮肤可出现水肿、压疮。4.其他：部分患者可伴有发热等全身症状，少数患者病变累及高颈段（C1-C4）时，可出现呼吸困难，甚至呼吸肌麻痹危及生命。（三）辅助检查1.血液检查：急性期外周血白细胞计数可正常或轻度升高。血沉、C反应蛋白等炎症指标可轻度升高。必要时检测相关自身抗体，如AQP4-IgG等，以排除视神经脊髓炎谱系疾病等特异性病因。2.cerebrospinalfluid(CSF)检查：压力多正常。外观清亮，白细胞数可正常或轻至中度增高，以淋巴细胞为主。蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物一般正常。CSF寡克隆带可阳性或阴性。3.影像学检查：*脊髓MRI检查：为首选检查，对诊断具有重要价值。典型表现为病变脊髓节段水肿、增粗，T1WI呈等或低信号，T2WI及压脂像呈高信号，病变多累及数个脊髓节段，可累及灰质和白质，增强扫描可见斑片状或条状强化。MRI还可排除脊髓肿瘤、脓肿、血管畸形等其他病变。*头颅MRI检查：部分患者，尤其是怀疑视神经脊髓炎谱系疾病或多发性硬化时，需行头颅MRI检查，以明确有无脑部病灶。4.电生理检查：肌电图和神经传导速度可评估周围神经及肌肉受累情况，视觉诱发电位、体感诱发电位有助于判断视神经、脊髓传导通路的损害。（四）诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准：*急性或亚急性起病，多在数小时至数天内达到高峰。*临床上表现为脊髓横贯性损害，即病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。*脊髓MRI显示病变节段脊髓增粗、水肿，T2WI高信号改变。*CSF检查符合炎症性改变（白细胞和/或蛋白轻度升高）。*排除其他原因所致的脊髓病变，如脊髓压迫症、急性脊髓血管病、感染性脊髓炎（如病毒、细菌、结核、真菌等）、代谢性或中毒性脊髓病等。2.鉴别诊断：*急性吉兰-巴雷综合征：多为四肢对称性弛缓性瘫痪，常伴有脑神经损害，感觉障碍多为末梢型，CSF呈蛋白-细胞分离现象，脊髓MRI无明显异常。*脊髓压迫症：如脊髓肿瘤、椎间盘突出等，起病相对较缓或呈进行性加重，常有根痛，脊髓MRI可发现占位性病变或椎间盘突出压迫脊髓。*急性脊髓血管病：脊髓梗死起病急骤，常有动脉硬化、高血压等基础病；脊髓出血常有外伤史或血管畸形，起病急，伴剧烈背痛，CSF可呈血性，脊髓MRI有助于鉴别。*其他感染性脊髓炎：如病毒性（如带状疱疹病毒、巨细胞病毒）、细菌性、结核性、真菌性脊髓炎，根据相应的感染病史、病原体检查及特异性治疗反应可资鉴别。*视神经脊髓炎谱系疾病：除脊髓损害外，常伴有视神经炎，AQP4-IgG多为阳性，脊髓病灶长节段（通常≥3个椎体节段）损害更常见。二、治疗原则急性脊髓炎的治疗强调早期诊断、早期治疗，以减轻脊髓损害、防治并发症和促进功能恢复为主要目标。1.一般治疗：卧床休息，加强护理，防治压疮、肺部感染、尿路感染等并发症。维持水、电解质平衡，保证充足营养。2.免疫调节治疗：*糖皮质激素：为急性期首选治疗药物，常用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，随后逐渐减量并改为口服维持。具体剂量和疗程需根据病情严重程度及患者个体情况调整。*静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：对于糖皮质激素治疗效果不佳或有禁忌证的患者，可考虑应用IVIG。*血浆置换：对于病情严重、对激素和IVIG治疗反应不佳的患者，可酌情考虑血浆置换治疗。3.神经营养治疗：可应用B族维生素（如维生素B1、B12）等药物促进神经功能恢复。4.对症支持治疗：如出现呼吸肌麻痹，应及时行气管切开，辅助通气；疼痛明显者可给予止痛药物；尿潴留者给予导尿，防治尿路感染；便秘者给予缓泻剂或灌肠。5.康复治疗：病情稳定后尽早开始康复训练，包括肢体功能锻炼、针灸、理疗等，以防止肌肉萎缩、关节挛缩，促进肢体功能恢复。三、护理规范（一）一般护理1.环境与休息：保持病室安静、整洁、空气流通，温度适宜。患者应卧床休息，尤其是在急性期，避免过多搬动。协助患者取舒适体位，瘫痪肢体保持功能位，防止足下垂和关节畸形。2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以增强机体抵抗力，促进神经修复。对于吞咽困难者，应给予流质或半流质饮食，防止呛咳、误吸；严重者需鼻饲喂养。鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染和便秘。3.病情观察：密切观察患者意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的变化，尤其注意呼吸频率、节律及血氧饱和度，警惕呼吸肌麻痹的发生。观察肢体活动、感觉平面及大小便功能恢复情况，准确记录病情变化。（二）症状护理1.运动障碍护理：*预防压疮：每2-3小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁。对骨隆突处（如骶尾部、髋部、肩胛部、足跟等）进行按摩，促进血液循环，或使用气垫床、减压贴等预防压疮。*预防深静脉血栓形成：鼓励患者在床上进行主动或被动肢体活动，如踝泵运动、肌肉收缩等。对于瘫痪严重者，可穿弹力袜，必要时遵医嘱应用抗凝药物。*关节保护与功能锻炼：指导患者进行瘫痪肢体的被动运动，如伸屈关节、按摩肌肉，防止关节僵硬和肌肉萎缩。病情稳定后，在康复治疗师指导下进行主动功能锻炼。2.感觉障碍护理：*注意保暖，避免烫伤或冻伤。慎用热水袋，如需使用，水温不宜超过50℃，并包裹毛巾，避免直接接触皮肤。*保持皮肤清洁，避免感觉障碍部位皮肤受到摩擦、挤压或刺伤。*对于有疼痛症状的患者，可采取放松疗法、听音乐等方式分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。3.自主神经功能障碍护理：*尿便障碍护理：*尿潴留：可采用诱导排尿法，如听流水声、热敷下腹部等。无效时给予导尿，留置导尿管期间，应保持尿管通畅，每日进行尿道口护理2次，定期更换尿袋，鼓励多饮水，必要时行膀胱冲洗，预防尿路感染。根据病情，逐步训练膀胱功能，如定时夹闭尿管，每3-4小时开放一次。*尿失禁：保持会阴部清洁干燥，男性患者可使用尿套，女性患者可使用尿垫或纸尿裤，并及时更换，防止湿疹和压疮。*便秘：鼓励患者多进食富含纤维素的食物，多饮水。指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动。必要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠。*皮肤护理：观察有无出汗异常、皮肤潮红、皮疹等。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。（三）用药护理严格遵医嘱用药，准确掌握药物剂量、用法、给药途径和时间。密切观察药物疗效及不良反应。如应用糖皮质激素治疗时，注意观察有无上消化道出血、继发感染、水钠潴留、血糖升高等不良反应，遵医嘱给予胃黏膜保护剂，监测血糖、血压变化。应用免疫球蛋白时，注意有无过敏反应。（四）心理护理急性脊髓炎起病急，患者常因突然出现瘫痪、感觉障碍等而产生恐惧、焦虑、抑郁、绝望等不良情绪。护理人员应主动关心、安慰患者，耐心倾听其诉说，向患者及家属解释疾病的性质、治疗方案及预后，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。鼓励家属给予情感支持，共同营造良好的康复氛围。（五）康复护理早期康复介入对患者功能恢复至关重要。在病情稳定后，即可开始康复护理：*协助并指导患者进行肢体的被动和主动运动，逐步增加活动范围和强度。*指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高自理能力。*配合针灸、理疗、按摩等辅助治疗，促进神经功能恢复。*鼓励患者参与社会活动，防止废用综合征和心理障碍。（六）健康教育与出院指导1.疾病知识宣教：向患者及家属介绍急性脊髓炎的病因、临床表现、治疗过程及预后，使其对疾病有正确的认识。2.用药指导：告知患者出院后继续用药的名称、剂量、用法、注意事项及可能出现的不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。3.康复训练指导：指导患者坚持进行家庭康复训练，掌握正确的训练方法和注意事项，循序渐进，避免过度劳累。4.生活指导：注意休息，避免受凉、劳累，预防感冒。合理饮食，保持大便通畅。5.定期复查：告知患者定期复查的重要性，如出现肢体无力加重、感觉异常、尿便障碍复发或其他不适症状，应及时就诊。6.安全指导：指导患者及家属注意居家安全，防止跌倒、烫伤等意外发生。对于遗留功能障碍者，可建议使用助行器等辅助器具。四、预后与展望急性脊髓炎的预后取决于病变的严重程度、累及的脊髓节段、治