医院多重耐药菌防控实施方案

医院多重耐药菌防控实施方案一、总则（一）目的与意义为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“多耐菌”）在医院内的传播，保障患者医疗安全，提高医疗质量，降低医院感染发生率，特制定本方案。多重耐药菌的出现与传播已成为全球医疗领域面临的严峻挑战，加强其防控是医疗机构感染管理工作的核心内容之一，对于维护正常医疗秩序、保护医患双方健康具有至关重要的现实意义。（二）适用范围本方案适用于本院所有临床科室、医技科室、手术室、门急诊、后勤保障等部门以及所有在院工作的医务人员、进修实习人员、保洁人员、护工及探视人员。（三）工作原则1.预防为主，关口前移：将防控工作的重心放在预防上，强化各项基础感染控制措施的落实。2.突出重点，精准施策：针对多耐菌感染/定植高风险科室、高风险人群及关键环节，采取针对性防控措施。3.全员参与，分级负责：建立健全医院、科室、个人三级防控责任制，明确各部门及人员职责。4.科学防控，注重实效：依据最新的循证医学证据和国家相关规范指南，结合本院实际，制定并落实切实可行的防控措施。5.持续改进，动态调整：定期对防控效果进行监测、评估与反馈，根据实际情况不断优化防控策略。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会负责全院多耐菌防控工作的组织领导、统筹协调和决策。定期召开会议，研究解决防控工作中的重大问题，审核并批准本实施方案及相关制度。（二）医院感染管理科（或预防保健科）作为日常管理与技术指导部门，具体负责：*制定和完善多耐菌感染防控相关制度、流程及操作规范。*开展多耐菌的监测、数据收集、分析、反馈与报告工作。*对全院多耐菌感染防控工作进行技术指导、监督检查与效果评价。*组织开展全院范围的多耐菌防控知识与技能培训。*参与多耐菌感染暴发的调查与处置。（三）临床科室各临床科室主任是本科室多耐菌防控工作的第一责任人，护士长是具体执行的负责人。科室应成立感染控制小组，负责：*组织本科室人员学习并严格执行医院多耐菌防控相关制度与措施。*落实患者的筛查、隔离、标识、诊疗护理操作规范等。*加强本科室医务人员手卫生、环境清洁消毒等基础感控措施的执行与监督。*及时、准确上报多耐菌感染病例，并配合医院感染管理科的调查工作。*组织本科室的日常培训与考核。（四）相关职能科室*医务部门：负责协调临床科室落实多耐菌感染患者的诊疗规范，推动抗菌药物合理使用。*护理部门：负责监督指导临床护理工作中多耐菌防控措施的落实，特别是手卫生、隔离技术、消毒灭菌等。*药学部门：负责抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物敏感性监测，为临床合理选用抗菌药物提供依据，组织抗菌药物合理使用培训。*检验部门（微生物实验室）：负责多耐菌的检测、鉴定与药敏试验，确保结果的准确性与及时性，并按规定程序向临床科室和医院感染管理科报告。参与多耐菌检测技术的培训与指导。*后勤保障部门（含消毒供应中心、保洁部门）：负责保障医疗废物的规范处置、医用织物的清洗消毒、诊疗环境的清洁与消毒、手卫生设施及防护用品的充足供应。*设备部门：负责医疗设备的维护保养与消毒灭菌效果的保障。*信息部门：协助医院感染管理科建立多耐菌监测信息系统，提供数据支持。三、核心防控措施（一）加强手卫生管理手卫生是预防多耐菌传播最经济、最有效的措施。*严格执行手卫生指征，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液后等情况下，必须规范进行手卫生。*为医务人员及患者、探视者提供便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其性能合格、数量充足。*加强手卫生依从性的监督与反馈，定期开展手卫生知识与技能培训，提高全员手卫生意识。（二）强化接触隔离措施对确诊或疑似多耐菌感染/定植患者，应尽早实施接触隔离。*隔离标识：在患者床旁或病历夹上放置醒目的接触隔离标识，提醒医务人员及探视者。*患者安置：条件允许时，应将患者安置在单人隔离病房；如无条件，可将同类多耐菌感染/定植患者安置在同一房间，避免与免疫功能低下、有开放伤口或侵入性操作的患者同住。*个人防护装备（PPE）：医务人员在接触患者或其环境、物品前，应根据预期可能的暴露风险穿戴合适的防护用品，如手套、隔离衣等。操作结束后，应在离开患者环境前脱去并正确处置防护用品，立即进行手卫生。*诊疗护理用品：尽可能使用一次性诊疗护理用品。重复使用的器械、物品需专用或在使用后进行彻底清洁消毒/灭菌。*限制探视：必要时限制探视人数和时间，指导探视者严格遵守手卫生和防护要求。（三）规范环境清洁与消毒保持诊疗环境清洁干燥，是减少多耐菌定植与传播的重要环节。*每日对患者床单位及周边环境（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、监护仪按键等高频接触表面）进行清洁和消毒，频次根据患者情况及污染程度增加。*多耐菌感染/定植患者出院或转院后，应对其床单位及所在房间进行终末清洁消毒，消毒应彻底，遵循“由洁到污”、“先上后下”的原则。*正确选择和使用消毒剂，确保消毒浓度、作用时间符合要求。对清洁消毒效果进行定期监测与评估。*加强保洁人员的培训与管理，确保其掌握正确的清洁消毒方法和流程。（四）促进抗菌药物合理使用合理使用抗菌药物是控制多耐菌产生与传播的根本措施。*严格执行抗菌药物分级管理制度和处方权限规定。*医师应根据患者的临床诊断、微生物检测结果及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握用药指征、剂量、疗程。*减少不必要的广谱抗菌药物使用，避免经验性长疗程使用抗菌药物。*微生物实验室应及时、准确地报告细菌培养及药敏结果，为临床合理用药提供依据。*定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对不合理使用情况进行干预。（五）加强监测与报告*主动筛查：对重点科室（如ICU、新生儿科、烧伤科、呼吸科、神经外科等）和高风险人群（如长期住院患者、接受侵入性操作患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫力低下患者等），应根据医院实际情况开展多耐菌主动筛查，以便早期发现、早期隔离。*目标性监测：医院感染管理科应定期开展多耐菌感染的目标性监测，掌握其流行趋势、耐药谱变化及危险因素。*病例报告：临床科室发现多耐菌感染或定植患者，应立即通过医院信息系统上报医院感染管理科。微生物实验室发现多耐菌，应第一时间通知临床科室和医院感染管理科。*暴发预警与处置：当出现多耐菌感染聚集性病例或疑似暴发时，临床科室应立即报告，医院感染管理科应组织调查，明确是否为暴发，并采取果断措施控制。（六）医疗废物与医用织物管理多耐菌感染/定植患者产生的所有医疗废物，均应按照感染性废物进行分类收集、包装、标识和转运，严禁混入生活垃圾。使用后的医用织物应按规定分类收集，并有明显标识，及时送洗消毒。四、监测与报告（一）多耐菌的实验室检测与报告微生物实验室应建立规范的多耐菌检测流程，确保检测结果准确可靠。对检出的多耐菌，特别是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点多耐菌，应在确认后立即电话或书面形式通知送检科室，并同时报告医院感染管理科。（二）医院感染病例监测与报告临床医师应提高对多耐菌感染的警惕性，对符合医院感染诊断标准的病例，应在24小时内通过医院感染报告系统上报。医院感染管理科对上报的多耐菌感染病例进行审核、汇总分析，并定期向临床科室反馈。（三）耐药性监测数据的分析与应用医院感染管理科与微生物实验室、药学部门定期汇总分析多耐菌的检出率、科室分布、耐药谱变迁、抗菌药物使用强度等数据，形成监测报告，为医院制定防控策略、调整抗菌药物使用方案提供科学依据，并向全院通报。五、培训与教育（一）全员培训医院感染管理科应定期组织全院医务人员（包括医生、护士、实习进修人员、规培人员、保洁人员、护工、保安等）进行多耐菌防控知识与技能的培训。培训内容应包括多耐菌的危害、传播途径、预防控制措施（手卫生、隔离技术、环境清洁消毒等）、报告流程等。（二）针对性培训针对不同岗位人员的工作特点，开展针对性的培训。例如，对临床医师重点培训抗菌药物合理使用、多耐菌感染的诊断与治疗；对护士重点培训手卫生、隔离技术、标准预防；对保洁人员重点培训环境清洁消毒的方法与流程。（三）新员工与进修人员培训将多耐菌防控知识纳入新员工入职培训和进修实习人员岗前培训的必修内容，并进行考核，考核合格后方可上岗。（四）患者与家属的健康教育对多耐菌感染/定植患者及其家属，应进行必要的健康教育，告知其多耐菌的相关知识、隔离的目的和意义，指导其配合医护人员做好防护，如探视前洗手、遵守隔离要求等。六、应急处置（一）多耐菌感染暴发的定义在短时间内，同一科室或不同科室出现3例及以上同源性或高度可疑同源性多耐菌感染病例，或检出率明显高于既往同期水平，应考虑暴发可能。（二）暴发报告与启动应急响应临床科室发现疑似暴发时，应立即向科主任、护士长报告，并同时报告医院感染管理科和医务部门。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按规定程序向医院领导及上级卫生行政部门报告，并启动应急预案。（三）暴发调查与控制*流行病学调查：明确病例定义，查找感染源、传播途径及易感人群，绘制流行曲线，分析暴发原因。*控制措施：立即加强隔离措施，对患者进行单间隔离或同类患者集中隔离；强化手卫生和环境清洁消毒；暂停不必要的侵入性操作；对密切接触者进行筛查；必要时限制科室接收新患者或暂停部分诊疗活动。*微生物学检测：对相关患者、环境样本进行采样检测，明确病原体及同源性。*终止响应：经过有效干预后，连续一段时间（通常为最长潜伏期）无新发病例出现，可宣布暴发终止。七、监督与持续改进（一）日常监督检查医院感染管理科定期或不定期对各科室多耐菌防控措施的落实情况进行监督检查，重点包括手卫生依从性、隔离措施执行情况、环境清洁消毒效果、医疗废物管理等。检查结果及时反馈给科室，并与科室绩效考核挂钩。（二