医院工伤医疗保险内部管理制度

医院工伤医疗保险内部管理制度第一章总则为规范医院工伤医疗保险管理工作，保障工伤职工得到及时、合理、有效的医疗救治，维护工伤职工、用人单位及医院的合法权益，根据国家及地方关于工伤保险、医疗保险的相关法律法规和政策规定，结合本院实际，特制定本制度。本制度适用于本院范围内所有涉及工伤医疗服务的科室、医务人员以及与工伤医疗保险管理相关的行政、财务等部门。工伤医疗保险管理工作应遵循依法依规、以人为本、规范高效、公开透明的原则，确保基金安全，提升服务质量。第二章组织管理与职责分工医院成立工伤医疗保险管理领导小组，由院领导牵头，成员包括医务、医保、财务、护理、药剂、信息等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调全院工伤医疗保险管理工作，审定相关管理制度和流程，研究解决工作中出现的重大问题。医务部作为工伤医疗业务管理的主要部门，负责工伤医疗服务行为的规范与监督，组织相关临床科室制定合理的诊疗方案，确保医疗质量与安全；参与工伤医疗争议的处理；组织开展工伤医疗相关政策与业务知识的培训。医保办（或指定专门负责医保管理的部门）是工伤医疗保险事务的日常管理与对外联络部门。具体负责与医保经办机构的沟通协调；工伤医疗费用的审核、申报与结算；工伤职工就医信息的录入与管理；政策宣传与咨询；监督检查本院工伤医疗服务及费用发生情况，确保符合医保政策规定。财务科负责工伤医疗费用的账务处理、资金结算与拨付；配合医保办做好费用审核与对账工作；确保相关票据的规范管理。临床科室是工伤医疗服务的直接提供者，科室主任为本科室工伤医疗管理第一责任人。各临床科室应严格遵守工伤医疗管理相关规定，规范医疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗；准确、完整记录医疗文书；及时为符合条件的工伤职工提供医疗服务，并按要求报送相关信息。药剂科、检验科、放射科等医技科室应严格按照工伤医疗保险规定的诊疗项目和药品目录提供服务，确保服务项目的合规性与收费的准确性。信息科负责工伤医疗保险信息系统的维护与技术支持，保障系统正常运行，确保数据传输的安全与准确。第三章工伤医疗管理第一节工伤认定与就医管理工伤职工就医原则上应持有效的工伤认定证明或相关部门出具的工伤就医凭证。对于情况紧急的工伤职工，医疗机构应先行救治，事后由用人单位或工伤职工按规定补办相关手续。接诊医师在首次接诊工伤职工时，应认真核对其身份信息与工伤认定情况，询问受伤原因、时间、地点及受伤经过，确认是否属于工伤范畴。对于符合工伤医疗条件的，应在病历中明确记录工伤诊断及受伤部位，并注明“工伤”字样。工伤职工一般应在本院接受治疗。因伤情需要转往上级医院或专科医院治疗的，须由本院经治医师提出转诊意见，科室主任审核，报医务部及医保办备案（或按医保经办机构规定办理转诊手续），方可转诊。转诊应遵循逐级转诊原则。第二节诊疗项目与药品管理各科室在为工伤职工提供医疗服务时，应严格遵守国家和地方工伤保险诊疗项目目录、药品目录及医疗服务设施标准的规定。确因治疗工伤伤情需要使用目录外诊疗项目或药品的，须事先征得工伤职工或其家属同意，并履行告知签字手续，相关费用原则上由用人单位或工伤职工自行承担（特殊情况按医保政策执行）。严格掌握用药指征，优先选用甲类药品，合理使用乙类药品。严禁超适应症、超剂量用药，严禁使用与工伤伤情治疗无关的药品。大型设备检查、特殊检查治疗项目，须有明确的医疗指征，并按规定履行审批手续（如需要）。第三节医疗文书管理工伤医疗文书（包括门诊病历、住院病历、检查报告单、处方等）是工伤医疗费用审核报销的重要依据，必须做到客观、真实、准确、完整、规范。病历中应详细记录受伤机制、伤情演变、诊疗经过、所用药物及检查治疗结果，特别是与工伤部位直接相关的诊疗情况。严禁伪造、涂改、隐匿、销毁医疗文书及相关资料。第四章医疗费用结算与支付管理第一节费用票据与审核各收费窗口及相关科室在收取工伤医疗费用时，应严格按照物价部门规定的收费项目和标准执行，确保收费准确无误。医保办负责对工伤职工的医疗费用票据、处方、检查治疗单、病历等相关资料进行初审。审核内容包括：医疗费用的真实性、合规性，是否符合工伤诊疗项目和药品目录范围，收费标准是否准确，医疗文书记录是否完整等。对于审核中发现的疑问或不符合规定的费用，医保办应及时与相关科室或当事人沟通核实，必要时上报医院工伤医疗保险管理领导小组研究处理。第二节费用结算与支付医保办应按照医保经办机构的要求，定期整理、汇总工伤医疗费用信息，准确填报费用结算报表，并附上相关原始凭证及医疗文书复印件，按时向医保经办机构申报结算。财务科在收到医保经办机构拨付的工伤医疗费用后，应及时进行账务处理，并按规定与相关科室进行结算。对于应由工伤保险基金支付的费用，医院不得向工伤职工重复收取。对于不符合工伤保险支付范围或应由用人单位、工伤职工个人承担的费用，由医院按规定向相关方收取。第五章信息系统管理与数据安全医院应建立健全工伤医疗保险信息管理系统，确保与医保经办机构信息系统的有效对接。严格遵守信息系统操作规范，相关工作人员应妥善保管自己的操作账号和密码，严禁泄露。信息科应定期对系统进行维护和升级，保障系统安全稳定运行。加强工伤医疗数据的管理与保护，确保数据的真实性、完整性和安全性。未经授权，任何部门和个人不得擅自查询、复制、修改或泄露工伤职工的个人信息和医疗数据。第六章监督检查与责任追究医院工伤医疗保险管理领导小组及相关职能部门应定期或不定期对各科室工伤医疗管理情况进行监督检查，包括医疗行为规范、医疗文书质量、费用控制、政策执行等方面。检查结果将作为科室及个人绩效考核的依据之一。对在工伤医疗管理工作中表现突出的科室和个人，医院予以表彰奖励。对违反本制度及相关工伤医疗保险政策规定，造成不良后果或医保基金损失的，医院将视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚、行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理