医院感染控制与安全隐患排查方案

医院感染控制与安全隐患排查方案一、总则（一）目的与意义为全面贯彻落实国家关于医疗机构感染防控及安全生产的各项法律法规与标准要求，切实保障患者、医护人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，消除各类安全隐患，提升医院整体管理水平与医疗服务质量，特制定本方案。（二）指导思想以患者安全为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，树立“人人都是感控实践者、人人都是安全守护者”的理念，通过系统化、常态化、精细化的排查与整改，构建医院感染控制与安全管理的长效机制，为医院可持续发展提供坚实保障。（三）适用范围本方案适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及所有在院人员的医疗、护理、管理、后勤等各项活动。（四）工作原则1.预防为主，防治结合：强化源头管理，注重过程控制，及时发现并消除潜在风险。2.全面覆盖，突出重点：对医院所有区域、环节进行排查，重点关注高风险部门和关键流程。3.责任到人，层层落实：明确各级各类人员的职责，确保排查工作落到实处。4.持续改进，务求实效：建立排查-整改-反馈-再排查的闭环管理机制，确保问题得到有效解决。二、组织领导与职责分工（一）成立领导小组医院成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（如院感科、医务科、护理部、后勤保障部、设备科、保卫科、药剂科、检验科等）负责人及临床科室主任、护士长为成员的医院感染控制与安全隐患排查工作领导小组。领导小组负责统筹规划、组织协调、监督检查全院的相关工作。（二）明确部门职责1.院感管理部门：牵头负责医院感染控制的日常管理、技术指导、培训考核、监测预警、暴发事件调查处置等工作；组织开展感染控制方面的隐患排查，并督促整改。2.医务管理部门：负责组织临床医师严格执行感染控制相关诊疗规范和操作流程；参与感染病例的会诊与管理；协调解决医疗活动中涉及感染控制的问题。3.护理管理部门：负责组织护理人员严格执行感染控制相关护理操作规范；加强对重点部门护理工作的监督与指导；推进优质护理服务，降低感染风险。4.后勤保障部门：负责全院水、电、气供应的安全；医疗废物、生活垃圾的分类收集、暂存与转运管理；环境卫生保洁；污水处理；消防设施、安防系统的维护与管理；食堂食品安全等。5.设备管理部门：负责医疗设备、仪器的安全使用、维护保养与定期检测；确保消毒灭菌设备的性能合格；医用耗材的采购、储存与质量追溯。6.保卫部门：负责医院消防安全管理、治安防范、车辆管理、突发事件应急处置等。7.药剂科：负责药品的采购、储存、调剂和合理使用管理；抗菌药物临床应用管理；药品不良反应监测与报告。8.检验科/微生物实验室：负责临床标本的规范采集与检测；及时准确报告微生物检验结果和药敏试验结果，为感染控制提供依据；实验室生物安全管理。9.各临床、医技科室：科室主任、护士长为本科室感染控制与安全隐患排查第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行相关制度与流程；开展日常自查自纠；及时上报感染病例和安全隐患；落实整改措施。三、医院感染控制重点环节排查与控制措施（一）手卫生管理1.排查内容：手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手设施）配备是否齐全、合格、便捷；手卫生知识掌握情况；手卫生依从性；手消毒剂使用规范等。2.控制措施：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域均能方便获取；加强手卫生知识与技能培训，强调“两前三后”等关键时机；定期开展手卫生依从性监测与反馈；推广使用速干手消毒剂。（二）消毒灭菌与隔离技术1.排查内容：医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范；消毒灭菌效果监测是否符合要求；消毒灭菌设备是否定期维护保养；隔离标识是否清晰规范；不同传播途径疾病患者的隔离措施是否落实。2.控制措施：严格执行《医院消毒供应中心管理规范》等标准；加强对消毒灭菌全过程的质量控制和记录追溯；正确选择和使用消毒剂；对医务人员进行隔离技术操作培训，确保标准预防和额外预防措施落实到位。（三）医疗废物管理1.排查内容：医疗废物分类是否准确；收集容器是否符合要求、标识是否规范；内部转运是否符合规定；暂存点管理是否规范；与集中处置单位交接是否合规。2.控制措施：加强对医务人员医疗废物分类知识的培训；规范医疗废物从产生到处置的各个环节管理；做好登记和追溯工作，防止流失和泄漏。（四）重点部门感染控制1.手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等：*排查内容：布局流程是否合理；空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测；无菌技术操作执行情况；高风险操作（如中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿等）的感染防控措施落实情况。*控制措施：严格执行重点部门感染控制专项规章制度；加强环境清洁与消毒；强化医务人员操作技能培训与考核；推广集束化防控策略。（五）多重耐药菌管理1.排查内容：多重耐药菌的主动筛查、监测与报告制度落实情况；隔离措施执行情况；抗菌药物使用合理性；手卫生与环境清洁消毒效果。2.控制措施：建立健全多重耐药菌监测网络；对定植/感染患者采取有效的接触隔离措施；加强抗菌药物临床应用管理，严格掌握使用指征；加强环境清洁消毒，尤其是高频接触表面。（六）职业暴露防护1.排查内容：职业暴露防护知识培训；个人防护用品（PPE）的配备与正确使用；职业暴露应急预案与处理流程；暴露后随访与登记。2.控制措施：加强职业暴露防护知识和技能培训，提高防护意识；为医务人员提供合格、充足的个人防护用品；规范职业暴露报告、评估与处置流程，确保暴露后得到及时有效的处理。（七）医疗用水与物体表面清洁1.排查内容：饮用水、诊疗用水（如透析用水、内镜冲洗水）的卫生质量监测；环境物体表面、地面的清洁消毒频次与效果；清洁工具的清洗、消毒与分区使用。2.控制措施：定期对各类医疗用水进行抽样检测；规范清洁消毒流程，明确不同区域清洁消毒要求；加强保洁人员培训与管理，确保清洁消毒效果。四、医院安全隐患重点领域排查与整改措施（一）消防安全1.排查内容：消防设施（灭火器、消火栓、烟感报警器、应急照明、疏散指示标志）是否完好有效；疏散通道、安全出口是否畅通；用火用电用气是否规范；消防应急预案与演练情况。2.整改措施：定期检查、维护消防设施，确保其处于良好状态；严禁堵塞、占用疏散通道和安全出口；加强用火用电用气安全管理，杜绝违规操作；定期组织消防知识培训和应急演练，提高员工应急处置能力。（二）用电安全1.排查内容：电气线路是否老化、私拉乱接；配电箱（柜）、开关、插座是否完好；医疗设备用电安全；接地系统是否可靠。2.整改措施：定期进行电气安全检查与维护，对老化线路及时更换；规范用电行为，禁止私拉乱接；医疗设备使用前进行安全检查，确保用电安全。（三）特种设备安全1.排查内容：电梯、压力容器（如灭菌器、氧气瓶）、起重设备等特种设备的定期检验合格证明；日常维护保养记录；操作人员持证上岗情况。2.整改措施：严格执行特种设备定期检验制度，确保设备在有效期内安全运行；落实日常维护保养，及时消除故障隐患；操作人员必须经培训合格持证上岗。（四）药品与耗材安全1.排查内容：药品、耗材的采购渠道是否正规；储存条件是否符合要求；是否有过期、变质药品耗材；高警示药品、毒麻精放药品管理是否规范。2.整改措施：严格执行药品耗材采购管理制度，确保质量；规范储存，定期盘点，及时清理过期失效药品耗材；严格执行高警示药品、毒麻精放药品的“五专”管理规定。（五）信息系统安全1.排查内容：医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）运行稳定性；数据备份与恢复机制；网络安全防护措施；患者隐私保护情况。2.整改措施：加强信息系统日常维护与监控，确保稳定运行；定期进行数据备份，建立应急恢复预案；安装必要的防火墙、杀毒软件，防范网络攻击；严格遵守信息安全和患者隐私保护相关法律法规。（六）环境与设施安全1.排查内容：建筑物及附属设施是否存在结构安全隐患；地面、墙面、天花板是否完好；通道、楼梯、扶手是否安全；防滑、防撞、防坠设施是否到位；卫生间、开水间等公共区域安全。2.整改措施：定期对建筑物及设施进行安全检查，对发现的隐患及时维修加固；确保公共区域设施完好，无安全隐患；设置必要的警示标识。（七）危险品管理1.排查内容：医用酒精、碘伏、甲醛等易燃易爆品，以及放射性物质、剧毒化学品的储存、使用和管理是否符合规定。2.整改措施：严格执行危险品管理制度，专库储存、专人保管、专柜加锁；明确使用流程和限量，做好登记；配备必要的消防和应急防护用品。五、保障措施（一）健全制度体系完善医院感染控制与安全管理相关规章制度和操作规程，形成系统性、可操作性强的制度体系，并根据国家法律法规和行业标准的更新及时修订。（二）加强培训教育定期组织全院员工进行感染控制知识、安全操作技能、应急预案等方面的培训和考核，提高全员防控意识和能力。新员工上岗前必须接受相关培训。（三）强化监督检查建立常态化监督检查机制，领导小组定期组织全院性排查，各职能部门根据职责分工开展专项检查，科室开展日常自查。对发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限和整改措施。（四）严格考核奖惩将感染控制与安全隐患排查整改工作纳入科室和个人绩效考核体系，对工作成效显著的予以表彰奖励，对落实不力、造成不良后果的予以严肃处理。（五）保障经费投入合理安排预算，保障感染控制所需的设施设备、防护用品、消毒产品、监测试剂以及安全隐患整改所需的经费投入。（六）畅通报告与反馈机制建立便捷、高效的感染病例、安全隐患和不良事件报告