2025年外科常见病症诊断与处理临床案例试卷及答案

2025年外科常见病症诊断与处理临床案例试卷及答案一、案例分析题（共5题，每题40分，总分200分）案例1患者男性，42岁，农民。因“转移性右下腹痛26小时，加重伴发热6小时”就诊。患者26小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，4小时后疼痛转移并固定于右下腹，伴恶心、未呕吐。6小时前自觉发热（未测体温），右下腹疼痛加剧，呈锐痛，无放射。既往体健，否认消化性溃疡、泌尿系结石史。查体：T38.7℃，P96次/分，R18次/分，BP125/78mmHg。急性病容，蜷曲体位。心肺未见异常。腹平坦，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+），余腹无明显压痛。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界存在，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。实验室检查：WBC14.2×10⁹/L，N89%；尿常规：RBC0-2/HP，WBC1-3/HP。腹部B超：右下腹探及一管状低回声结构，直径约1.1cm，壁增厚，周围可见少量液性暗区，未见结石影。问题1-1：该患者最可能的诊断是什么？列出主要诊断依据。（10分）问题1-2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？至少列出3种。（10分）问题1-3：简述该患者的处理原则。（20分）案例2患者女性，65岁，退休教师。因“突发上腹部剧烈疼痛5小时”急诊入院。患者5小时前晚餐后（进食少量红烧肉）突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物），无呕血。既往有“胃溃疡”病史10年，近3个月偶有上腹胀痛，未规律治疗。查体：T37.9℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg。急性痛苦貌，强迫仰卧位，拒按。全腹压痛（+++）、反跳痛（+++）、肌紧张（+++）呈“板状腹”，肝浊音界消失，移动性浊音（±），肠鸣音未闻及。实验室检查：WBC13.8×10⁹/L，N92%；血淀粉酶125U/L（正常≤150U/L）。立位腹部X线平片：膈下可见新月形游离气体影。问题2-1：该患者的初步诊断及关键诊断依据是什么？（10分）问题2-2：需与哪些急腹症鉴别？至少列出3种。（10分）问题2-3：请写出紧急处理措施（包括术前与手术方案）。（20分）案例3患者男性，28岁，货车司机。因“车祸后右上腹疼痛伴头晕3小时”急诊入院。3小时前驾驶货车时与前车追尾，方向盘撞击右上腹，当即感右上腹持续性钝痛，伴恶心、未呕吐，逐渐出现头晕、心悸。既往体健。查体：T36.5℃，P120次/分，R24次/分，BP82/50mmHg。面色苍白，四肢湿冷。心肺（-）。腹膨隆，右上腹压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）。实验室检查：Hb82g/L，WBC11.5×10⁹/L，PLT205×10⁹/L；腹腔穿刺抽出不凝血5ml。腹部增强CT：肝右叶可见一长约4.5cm的不规则低密度裂伤灶，边缘模糊，肝周及腹腔内见片状高密度影（出血量约800ml）。问题3-1：该患者的诊断及休克类型是什么？列出诊断依据。（10分）问题2-2：需与哪些腹部闭合性损伤鉴别？至少列出2种。（10分）问题3-3：简述急诊处理原则（包括抗休克与手术要点）。（20分）案例4患者女性，48岁，公务员。因“发现左乳无痛性肿块2个月”就诊。2个月前洗澡时触及左乳外上象限一肿块，无疼痛、发热，未予重视。近1周自觉肿块增大，遂就诊。既往月经规律，50岁未绝经，G2P1，未哺乳。查体：左乳外上象限可触及一3.5cm×3.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，表面皮肤凹陷呈“酒窝征”，无红肿、破溃。左腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质硬，活动度差，无压痛。右乳及右腋窝未及异常。辅助检查：乳腺钼靶X线：左乳外上象限见一高密度肿块影，边缘呈“毛刺征”，周围可见成簇细小钙化灶；乳腺超声：肿块纵横比＞1，血流信号丰富（RI0.78）；粗针穿刺活检：（左乳）浸润性导管癌（Ⅱ级），ER（+，80%），PR（+，70%），HER-2（-）。问题4-1：该患者的诊断及TNM分期（AJCC第9版）是什么？（10分）问题4-2：需与哪些乳腺疾病鉴别？至少列出3种。（10分）问题4-3：请制定该患者的综合治疗方案（包括手术、辅助治疗）。（20分）案例5患者男性，55岁，工人。因“腹痛、腹胀伴呕吐2天，无肛门排气1天”入院。患者2天前无明显诱因出现阵发性脐周绞痛，逐渐加重为持续性胀痛，伴频繁呕吐（胃内容物及少量胆汁），1天来未排气、排便。10年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术。查体：T37.3℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，可闻及气过水声。实验室检查：WBC10.8×10⁹/L，N78%；血K⁺3.2mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L。立位腹部X线平片：中下腹可见多个阶梯状液气平面，肠管扩张（最大直径约4.5cm）。问题5-1：该患者的诊断及分型（按病因、是否绞窄）是什么？（10分）问题5-2：需与哪些类型肠梗阻鉴别？至少列出2种。（10分）问题5-3：请写出非手术治疗的具体措施及手术探查的指征。（20分）答案案例1答案1-1诊断：急性化脓性阑尾炎（3分）。诊断依据：①转移性右下腹痛典型病史（2分）；②麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张（2分）；③发热、白细胞及中性粒细胞升高（2分）；④B超提示阑尾肿胀伴周围渗出（1分）。1-2鉴别诊断：①右侧输尿管结石（突发绞痛，向会阴部放射，尿常规大量RBC，B超或CT可见结石）（3分）；②回盲部憩室炎（疼痛位置偏右下腹内侧，无转移性痛，病史无特异性）（3分）；③急性胃肠炎（腹痛伴腹泻，无固定压痛点，大便常规异常）（4分）。1-3处理原则：①完善术前检查（血常规、凝血、肝肾功能、心电图）（2分）；②急诊手术治疗（首选腹腔镜阑尾切除术，若条件不具备则开腹）（5分）；③术前予抗生素（二代头孢+甲硝唑）抗感染（3分）；④术后监测生命体征，早期下床活动预防肠粘连（3分）；⑤病理检查明确分型（2分）；⑥若术中发现阑尾周围脓肿，视情况行引流或一期切除（5分）。案例2答案2-1初步诊断：胃溃疡急性穿孔（3分），急性弥漫性腹膜炎（2分）。关键依据：①胃溃疡病史+突发上腹痛迅速波及全腹（2分）；②“板状腹”、肝浊音界消失（2分）；③立位腹平片膈下游离气体（1分）。2-2鉴别诊断：①急性胰腺炎（腹痛向腰背部放射，血淀粉酶显著升高，CT可见胰腺水肿）（3分）；②急性胆囊炎（右上腹绞痛，Murphy征阳性，B超见胆囊增大、结石）（3分）；③急性心肌梗死（上腹痛伴胸闷、心电图ST段改变、心肌酶升高）（4分）。2-3紧急处理：①术前措施：禁食水、胃肠减压（2分）；快速补液（晶体+胶体）纠正休克（2分）；广谱抗生素（三代头孢+抗厌氧菌）抗感染（2分）；监测生命体征及电解质（2分）。②手术方案：首选腹腔镜探查（2分）；明确穿孔位置（多在胃小弯侧）（2分）；若穿孔时间＜8小时、腹腔污染轻，行胃大部切除术（BillrothⅠ式或Ⅱ式）（3分）；若穿孔时间长、患者一般情况差，行穿孔修补+腹腔冲洗引流（4分）；术后继续胃肠减压、营养支持及抗溃疡治疗（PPI+黏膜保护剂）（3分）。案例3答案3-1诊断：闭合性腹部损伤（肝破裂）（3分），失血性休克（代偿期）（2分）。诊断依据：①右上腹外伤史（1分）；②低血压、心率增快、贫血（Hb82g/L）（2分）；③腹膜刺激征、移动性浊音阳性（2分）；④腹腔穿刺不凝血（1分）；⑤CT提示肝裂伤及腹腔积血（1分）。3-2鉴别诊断：①脾破裂（左季肋部外伤史，左上腹压痛，腹腔穿刺不凝血，CT示脾裂伤）（5分）；②空腔脏器破裂（腹痛剧烈，腹膜刺激征更明显，X线可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽得消化液）（5分）。3-3处理原则：①抗休克：快速输注晶体液（乳酸林格液）+胶体液（羟乙基淀粉），维持收缩压≥90mmHg（3分）；若Hb＜70g/L或继续出血，输注红细胞悬液（2分）。②手术要点：紧急开腹探查（2分）；控制出血（指压肝门阻断血流，缝扎或修补裂伤）（3分）；清除腹腔积血（自体血回输需排除空腔脏器损伤）（2分）；若裂伤深大、修补困难，可行肝部分切除术（3分）；术后放置腹腔引流管，监测生命体征、血红蛋白及肝功能（5分）。案例4答案4-1诊断：左乳浸润性导管癌（Ⅱ级）（3分），临床分期T2N1M0（ⅡB期）（2分）。依据：肿块最大径3.5cm（T2：＞2cm且≤5cm）（2分）；左腋窝2枚淋巴结转移（N1：1-3枚）（2分）；无远处转移（M0）（1分）。4-2鉴别诊断：①乳腺纤维腺瘤（青年女性多见，肿块质韧、边界清、活动度好，钼靶无毛刺及钙化）（3分）；②乳腺囊性增生病（周期性胀痛，肿块多发、质软、边界不清，月经后缩小）（3分）；③浆细胞性乳腺炎（肿块伴红肿、疼痛，可有乳头溢液，急性期WBC升高，病理见浆细胞浸润）（4分）。4-3综合治疗方案：①手术治疗：首选乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、切除胸小肌，清扫腋窝淋巴结）（3分）；若患者要求保乳且肿块≤3cm、距乳头＞2cm，可行保乳手术+腋窝淋巴结清扫+术后放疗（3分）。②辅助治疗：化疗（术后辅助化疗，方案选择EC-T：表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛，共8周期）（4分）；内分泌治疗（ER/PR阳性，绝经前患者予他莫昔芬5年，若高复发风险可联合卵巢功能抑制）（5分）；靶向治疗（HER-2阴性，无需靶向治疗）（2分）；放疗（保乳术后全乳放疗，腋窝淋巴结转移≥4枚需锁骨上区放疗）（3分）；定期随访（每3-6个月复查超声、钼靶，每年1次骨扫描）（3分）。案例5答案5-1诊断：粘连性肠梗阻（机械性、单纯性）（5分）。分型依据：①阑尾切除手术史（粘连病因）（2分）；②痛、吐、胀、闭典型症状（2分）；③无腹膜刺激征及血运障碍表现（1分）。5-2鉴别诊断：①绞窄性肠梗阻（腹痛持续剧烈，出现腹膜刺激征、血性呕吐物或便，X线见孤立胀大肠袢）（5分）；②麻痹性肠梗阻（多继发于腹腔感染或腹部手术，肠鸣音减弱或消失，X线示全小肠、结肠扩张）（5分）。5-3非手术治疗措施：①胃肠减压（留置鼻胃管，持续负压吸引）（2分）；②补液纠正水电解质紊乱（补充氯