建立医嘱相关制度与规范

PAGE建立医嘱相关制度与规范一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，规范医嘱开具、执行、审核等流程，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱的开具与执行必须符合国家法律法规、医疗卫生行业标准及医院的各项规章制度。2.准确性原则：医嘱内容应准确、清晰、完整，避免模糊不清或歧义性表述。3.及时性原则：医嘱应及时开具、及时执行，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：严格遵守医疗安全规范，防止因医嘱错误或执行不当导致医疗事故的发生。二、医嘱的开具（一）开具资格1.具有执业医师资格并经注册的医务人员，在其执业范围内有权开具医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师应认真审核并签字确认。（二）开具要求1.医嘱应使用规范的医学术语，书写工整，字迹清晰，不得涂改。如需修改，应在原医嘱上划双线，在旁边注明修改日期、修改人签名，并保持原医嘱清晰可辨。2.医嘱内容应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、日期、时间、药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、执行时间、医师签名等。3.医嘱应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具，避免不必要的检查、治疗和用药。4.开具医嘱时应注明医嘱的类别，如长期医嘱、临时医嘱等。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。（三）开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情需要，认真分析病情，制定合理的治疗方案，然后开具医嘱。2.医师开具医嘱后应认真核对，确保医嘱内容准确无误。3.护士在接收医嘱时，应认真核对医嘱的准确性、完整性，发现问题及时与医师沟通。三、医嘱的执行（一）执行资格1.注册护士及其他经授权的医务人员有权执行医嘱。2.实习护士在带教老师指导下执行医嘱，带教老师应认真监督并签字确认。（二）执行要求1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、住院号、药品名称、剂量、用法、用量等，确保与医师开具的医嘱一致。2.执行医嘱时应严格遵守操作规程，如给药途径、注射部位、输液速度等，确保患者用药安全。3.对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。不得盲目执行医嘱。4.护士执行医嘱后，应在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。（三）执行流程1.护士接收医嘱后，应及时进行处理，按照医嘱的类别和要求进行执行。2.对于长期医嘱，护士应将其转抄至长期医嘱执行单上，并在相应的执行栏内注明执行时间和签名。3.对于临时医嘱，护士应立即执行，并在临时医嘱执行单上签全名和执行时间。4.对于需要双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，护士应与另一名护士共同核对无误后执行。四、医嘱的审核（一）审核人员1.科室护士长负责对本科室医嘱进行审核。2.护理部定期对全院医嘱进行抽查审核。3.医疗质量管理部门负责对医嘱进行全面监督审核。（二）审核内容1.医嘱的合法性、准确性、完整性。2.医嘱的合理性，包括用药合理性、检查治疗合理性等。3.医嘱的执行情况，如执行时间是否及时、执行签名是否完整等（三）审核流程1.科室护士长每日对本科室医嘱进行全面审核，发现问题及时与医师沟通并督促整改。2.护理部每周对全院医嘱进行抽查审核，对发现的问题进行汇总分析，并反馈给相关科室。3.医疗质量管理部门定期对医嘱进行全面监督审核，对存在的问题进行全院通报，并提出整改要求。五、医嘱的变更与停止（一）变更1.医师如需变更医嘱，应在原医嘱上注明变更日期、变更内容及变更人签名，并重新开具新的医嘱。2.护士应及时根据变更后的医嘱进行执行，并在医嘱执行单上注明变更情况。（二）停止1.医师停止医嘱时，应在原医嘱上注明停止日期、停止原因及停止人签名。2.护士应停止执行相应的医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间。六、医嘱的重整（一）重整时机1.患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。2.长期医嘱调整较多或需要重新梳理时，应进行医嘱重整。（二）重整要求1.重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）墨水笔书写“重整医嘱”字样，并注明日期。2.将未停止的长期医嘱按原顺序抄录在红线下，如有空格，应用红墨水笔从左至右顶格划一斜线。3.重整医嘱后，应由医师和护士分别签名确认。七、医嘱的保存与查阅（一）保存1.医嘱执行单应按日期顺序整理成册，妥善保存。2.住院病历中的医嘱单是重要的医疗文件，应随病历一同保存，保存期限按照国家有关规定执行。（二）查阅1.医务人员因医疗工作需要查阅医嘱时，应按照医院的病历查阅制度进行申请和查阅。2.患者或其家属如需查阅医嘱，应按照医院的相关规定办理手续，在医务人员的陪同下进行查阅。八、医嘱的质量控制与考核（一）质量控制1.医院建立医嘱质量监控小组，定期对医嘱质量进行检查和评估。2.对医嘱质量存在问题的科室和个人，及时进行反馈和督促整改。（二）考核1.将医嘱质量纳入科室和医务人员的绩效考核内容。2.对医嘱质量考核优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。九、培训与教育（一）培训内容1.医嘱相关制度与规范的培训。2.医学知识、药学知识、护理知识等与医嘱开具、执行相关的培训。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行讲座。2.科室内部组织学习和讨论。3.利用网络平台进行在线学习。（三）教育要求1.新入职医务人员必须接受医嘱相关制度与规范的岗前培训，考核合格后方可上岗。2.