定点医疗机构规范管理制度

PAGE定点医疗机构规范管理制度一、总则（一）目的为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本规范管理制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有经医保部门认定的定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）等。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规、医保政策以及相关行业标准，依法依规开展医疗服务活动。2.质量第一原则：把医疗质量放在首位，不断提高医疗技术水平和服务质量，确保参保人员得到安全、有效、便捷的医疗服务。3.公平公正原则：对所有参保人员一视同仁，提供公平公正的医疗服务，不得歧视或差别对待。4.诚信服务原则：诚实守信，履行服务承诺，自觉接受医保部门和社会的监督。二、定点医疗机构准入与退出管理（一）准入条件1.医疗机构资质：具备合法有效的《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.医疗技术水平：拥有与其功能定位相适应的医疗技术人员、设备设施和技术能力，能够提供基本医疗服务和满足参保人员的就医需求。3.管理制度健全：建立健全内部管理制度，包括医疗质量管理制度、财务管理制度、医保管理制度等，确保医疗服务规范有序。4.信息系统建设：具备完善的信息系统，能够与医保部门实现信息互联互通，实时上传医保结算等相关数据。5.诚信记录良好：近三年内无重大医疗事故、违规违纪行为以及不良诚信记录。（二）准入程序1.申请：符合准入条件的医疗机构向当地医保部门提交定点申请材料，包括医疗机构基本情况、执业许可证副本、医疗技术人员名单及资质证明、信息系统建设情况等。2.受理：医保部门对申请材料进行审核，符合要求的予以受理，并在规定时间内进行现场勘查。3.勘查评估：医保部门组织相关人员对医疗机构的医疗服务能力、管理制度执行情况、信息系统运行情况等进行现场勘查评估，形成勘查报告。4.审核公示：医保部门根据勘查评估结果进行审核，审核通过的在医保部门官方网站或相关媒体上进行公示，公示期为[X]个工作日。5.签订协议：公示无异议后与医疗机构签订定点服务协议，明确双方的权利和义务。（三）退出管理1.主动退出：定点医疗机构因自身原因提出不再作为定点医疗机构的，应提前[X]个月向医保部门提交书面申请，经医保部门审核同意后办理退出手续。2.被动退出：定点医疗机构存在下列情形之一的，医保部门有权解除定点服务协议，取消其定点资格，并向社会公布：严重违反国家法律法规和医保政策规定，造成恶劣社会影响的；发生重大医疗事故，严重损害参保人员权益的；存在虚假就医、分解住院、挂床住院等严重违规行为，骗取医保基金的；连续[X]个月以上未正常开展医疗服务或擅自停业的；信息系统严重故障，无法正常结算医保费用且未及时整改到位，影响医保工作正常开展的；其他严重违反定点服务协议约定的行为。3.退出程序：医保部门在作出解除定点服务协议决定前，应书面告知医疗机构，并听取其陈述和申辩。解除协议后，医疗机构应在规定时间内结清医保费用，并做好相关工作交接。三、医疗服务管理（一）诊疗服务规范1.严格执行诊疗常规：定点医疗机构应按照国家和行业标准制定的诊疗规范、临床路径等开展诊疗活动，确保医疗质量和安全。2.合理检查、合理治疗：根据参保人员的病情需要，合理选择检查项目和治疗手段，避免过度检查、过度治疗。严禁诱导参保人员接受不必要的检查和治疗。3.规范医疗文书书写：医疗文书应书写及时、准确、完整、规范，如实记录参保人员的诊疗过程和医疗费用明细，不得伪造、篡改或隐匿医疗文书。（二）药品管理1.药品采购与使用：定点医疗机构应通过合法渠道采购药品，严格执行药品采购管理制度，确保药品质量安全。优先选用医保目录内药品，按照医保规定的支付范围和标准使用药品，不得使用目录外药品串换目录内药品。2.药品库存管理：建立健全药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保账实相符。加强药品有效期管理，防止过期、变质药品流入临床使用。3.药品价格管理：严格执行药品价格政策，明码标价，不得擅自提高或降低药品价格。（三）医疗收费管理1.收费标准公示：定点医疗机构应在显著位置公示医疗服务收费标准，包括项目名称、编码、价格等，做到收费公开透明。2.收费票据管理：使用合法有效的收费票据，如实开具医疗费用明细，不得虚开、多开或分解收费。3.医保结算管理：按照医保部门规定的结算方式和流程，及时准确地结算医保费用。不得虚报、瞒报医保费用，不得将非医保支付范围的费用纳入医保结算。（四）医疗质量管理1.质量管理组织建设：建立健全医疗质量管理组织，明确质量管理职责，定期开展医疗质量检查、评估和改进工作。2.医疗质量控制指标：制定并落实各项医疗质量控制指标，如治愈率、好转率、死亡率、医院感染率等，确保医疗质量持续提升。3.医疗安全管理：加强医疗安全管理，完善医疗风险防范机制，预防医疗事故和差错的发生。对发生的医疗纠纷和事故，应及时妥善处理，并按照规定上报相关部门。四、医保管理（一）医保政策宣传与培训1.政策宣传：定点医疗机构应通过多种形式向参保人员和医务人员宣传医保政策，提高政策知晓率。在医院显著位置张贴医保政策宣传海报，设置咨询服务窗口，为参保人员提供政策咨询服务。2.业务培训：定期组织医务人员参加医保政策和业务培训，使其熟悉医保政策规定和操作流程，提高医保服务水平。培训内容包括医保目录、报销政策、结算流程、医保管理要求等。（二）医保信息系统管理1.系统维护与安全保障：负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。加强信息安全防护措施，防止医保信息泄露和被篡改。2.数据上传与审核：按照医保部门要求，及时准确地上传参保人员就医信息、费用明细等数据，并配合医保部门做好数据审核工作。对审核中发现的问题，应及时整改并反馈。（三）医保费用结算与审核1.费用结算：按照医保服务协议约定的结算周期和方式，与医保部门进行医保费用结算。结算时应提供真实、完整、准确的结算资料，包括医疗费用明细清单、住院病历、门诊病历等。2.费用审核：医保部门定期对定点医疗机构的医保费用进行审核，审核内容包括医疗服务的合理性、费用的合规性等。定点医疗机构应积极配合医保部门的审核工作，对审核中发现的问题及时整改。（四）医保基金监管1.基金使用管理：严格按照医保政策规定使用医保基金，不得擅自扩大基金支付范围、提高支付标准或降低支付比例。加强对医保基金使用情况的内部监督，确保基金安全合理使用。2.违规行为查处：严禁定点医疗机构及其工作人员通过各种手段骗取医保基金，如虚构医疗服务、伪造医疗文书、挂床住院等。对发现的违规行为，医保部门将按照相关规定严肃查处，追回违规费用，并视情节轻重给予警告、暂停医保服务、解除服务协议等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、人员管理（一）医务人员管理1.资质审核：严格审核医务人员的执业资格，确保其具备合法有效的执业证书，并在注册的执业地点、执业范围内从事诊疗活动。2.职业道德教育：加强医务人员职业道德教育，培养敬业精神和诚信意识，树立良好的职业形象。严禁医务人员收受红包、回扣等不正当利益，杜绝医疗服务中的不正之风。3.业务培训与考核：定期组织医务人员参加业务培训和考核，不断提高其业务水平和服务能力。考核结果与医务人员的职称晋升、绩效分配等挂钩。（二）医保管理人员管理1.人员配备：定点医疗机构应配备专职或兼职的医保管理人员，负责医保政策的贯彻执行、医保业务的管理和协调等工作。2.业务培训：医保管理人员应定期参加医保部门组织的业务培训，熟悉医保政策法规和业务流程，提高管理水平和业务能力。3.工作考核：建立医保管理人员工作考核制度，对其工作表现、业务能力、服务质量等进行考核评价，考核结果作为奖惩和岗位调整的依据。六、监督检查与考核评价（一）监督检查1.日常巡查：医保部门定期对定点医疗机构进行日常巡查，检查内容包括医疗服务质量、医保政策执行情况、费用结算情况、信息系统运行情况等。巡查可采取现场检查、查阅资料、数据比对等方式进行。2.专项检查：根据医保管理工作需要，不定期开展专项检查，如对医保基金使用情况的专项检查、对医疗服务行为规范的专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查重点和要求。3.投诉举报处理：设立投诉举报渠道，接受参保人员和社会的监督。对收到的投诉举报，医保部门应及时进行调查核实，依法依规处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）考核评价1.考核指标体系：建立定点医疗机构考核评价指标体系，包括医疗服务质量、医保政策执行情况、费用控制情况、患者满意度等方面的指标。考核指标应科学合理、客观公正，具有可操作性。2.考核方式：考核采取定期考核与不定期考核相结合的方式进行。定期考核每年开展一次，由医保部门组织实施；不定期考核根据实际工作需要随时进行。考核可通过现场检查、数据统计分析、问卷调查等方式收集考核数据。3.