临床椎-基底动脉缺血与后循环缺血分类、症状表现、辅助检查、鉴别诊断及治疗

临床椎-基底动脉缺血与后循环缺血分类、症状表现、辅助检查、鉴别诊断及治疗后循环缺血（PCI）是与椎基底动脉系统梗死相关的临床病理状况，主要包括脑干（48％）和小脑后下动脉（PICA）支配区域（36％）。PCI约占所有缺血性卒中的20–25％，年校正发病率为18/100,000人。

后循环又称椎-基底动脉系统，由椎动脉（VA）、基底动脉（BA）、大脑后动脉（PCA）及其各级分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI以往称为椎-基底动脉供血不足（VBI）。自从2000年Caplan等提出PCI后，在既往认识的基础上，国际上已用“PCI”取代了VBI。PCI是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征，占急性缺血性脑卒中20%，按症状和持续时间分为后循环TIA和后循环梗死一、临床分类20世纪50年代，Fisher等认识到前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于颈动脉狭窄或闭塞导致血管分布区脑组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”。随着对脑缺血基础和临床认识的提高，学者们认为前循环缺血只有短暂性脑缺血发作和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再被使用。相对于前循环缺血而言，后循环缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死，包括椎-基底动脉慢性缺血，椎-基底动脉疾病（如动脉炎、动脉夹层、动脉发育不全等），椎-基底动脉血栓栓塞性疾病等。椎-基底动脉缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作或迅速恢复的小卒中，包含在后循环缺血中。在临床上，经常看到脑供血不足或椎-基底动脉缺血的诊断，并且把头晕、眩晕归因于椎-基底动脉缺血。2006年，《中华内科杂志》刊登了《中国后循环缺血专家共识》，希望临床不再使用椎-基底动脉缺血这一诊断。“脑供血不足”的诊断，究其原因是：盗用国际椎-基底动脉缺血名称，更改其定义，把椎-基底动脉缺血等同于后循环缺血，各级各类医院的相关科室（如神经内科、神经外科、普通内科、老年病科、耳鼻咽喉科、骨科和中医科等）医务人员对后循环缺血性疾病的认识不足，未按照前循环缺血一样寻找病因、治疗和预防，患者本身对头晕/眩晕症状表述不清，需进一步检查，包括头-颈部的数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、血管多普勒超声检查、颅脑MRI检查和心脏多普勒超声、血液检验等，总体费用较高，不愿接受。故对患者笼统诊断为“供血不足”。椎-基底动脉缺血的病因主要包括高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化，以及血管炎症导致椎-基底动脉系统的血管管腔狭窄、血栓形成。动脉血压过低使椎-基底动脉的血流量减少。严重的颈椎病导致颈椎横突孔狭窄，压迫椎动脉。某些先天的椎-基底动脉发育异常等。椎-基底动脉系统某一支动脉原有严重狭窄或闭塞，平时靠侧支循环尚可维持该处的血液供应，一旦血压降低、脑血流量减少，靠侧支循环供血的区域即可发生短暂性缺血，最常见者为动脉粥样硬化及高血压动脉粥样硬化两种，其他如脑动脉炎、先天性血管异常、血管损伤等因素。椎动脉因动脉粥样硬化或先天性迂曲、过长而扭曲，或颈椎骨质增生压迫椎动脉，当头颈部过伸、过屈或向一侧转动时，可出现供血减少、缺血，其他如脑动脉盗血综合征、脑血管痉挛、高凝状态、严重贫血等。二、临床表现后循环缺血症状大多与脑干相关；症状持续时间不定，一般为数天或更长；程度轻重不等；间歇性，诱因不明确，可与头颈部活动或身体位置相关；中老年多见，常伴一定的心脏功能不全或高血压、血压不稳定。慢性缺血如果控制不好，最终可演变为急性脑梗死。后循环缺血的首发症状：眩晕40％～85％（可伴听力下降或耳鸣，可有中枢性位置性眼震），视力受损25％～60％（视物模糊，黑矇，偏盲及色幻觉），枕-项部头痛25％～45％（呈搏动性，类似于偏头痛），小脑共济性失调15％～30％（必波动性），眼肌麻痹10％～15％（复视），意识改变10％～25％（短暂性全面性遗忘、昏迷状态及痴呆），跌倒发作、晕厥10％，构音障碍5％～10％，单肢/偏瘫、口周麻木5％～10％，自主神经功能紊乱为5％（出汗、恶心及呕吐），癫痫小发作、震颤5％。三、辅助检查1.MRI检查。对所有疑为后循环缺血的患者都应进行颅脑MRI检查，DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。颅后窝CT检查易受颅骨伪影的影响，诊断价值降低，适用于排除脑出血和不能进行MRI检查的患者。2.颅脑血管检查。如数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA和颈部血管多普勒超声等检查，这几种检查各有优、缺点，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。经颅多普勒超声检查可提示椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为后循环缺血的诊断依据。3.颈椎的影像学检查。有助于鉴别诊断，但不是诊断后循环缺血的首选方法。4.耳科检查。眼震电图、听力、视觉诱发电位/脑干听觉诱发电位等检查。5.心电图、心脏超声检查。是发现心脏或动脉-动脉栓塞来源，特别是对不明原因、非高血压性后循环缺血的重要检查。6.实验室检查。血常规、生化、血脂等检查。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断后循环缺血的基础。神经系统检查时，要特别重视对视觉、听觉、眼球运动、面部感觉、前庭功能（直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验、眼震诱发试验、平衡姿势图等）和共济运动的检查。如果诊断一个45岁以下的患者是椎-基底动脉缺血，其没有明显动脉粥样硬化，可以依据其存在高凝状态（狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、C反应蛋白、S蛋白、抗凝血因子VI缺乏）而确诊。

（二）鉴别诊断可致眩晕的后循环缺血有以下几种情况：椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作、延髓背外侧综合征、迷路卒中、基底动脉尖综合征、小脑梗死和锁骨下动脉盗血综合征、颅后窝肿瘤等。注意与以下疾病相鉴别。

1.周围性眩晕 

由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起的眩晕为周围性眩晕，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特点为：眩晕为剧烈旋转性、持续时间短，头位或体位改变可使眩晕加重明显，眼球震颤与眩晕发作同时存在，多为水平性或水平加旋转性眼震，通常无垂直性眼震，振幅可以改变，数小时或数日后眼震可减退或消失，向健侧注视时眼震更明显，头位诱发眼震多为疲劳性，多为旋转性或上下、左右摇摆性运动感，站立不稳，自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒，偏指试验偏向患侧；自主神经症状有恶心、呕吐、出汗及面色苍白等，常伴耳鸣、听觉障碍等，而无脑功能损害。

2.中枢性眩晕

是指前庭神经核、脑干、小脑（由小脑绒球小结叶病变或小脑-前庭系统的联系纤维受到损害所致）和大脑颞叶病变引起的眩晕。其特点：眩晕程度相对较轻，持续时间长，为旋转性或向一侧运动感，闭目后可减轻，与头部或体位改变无关，眼球震颤粗大，可以为单一的垂直眼震和（或）水平、旋转型，可以长期存在而强度不变，眼震方向和病灶侧别不一致，自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致，平衡障碍表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳，多数眩晕和平衡障碍程度不一致；自主神经症状不如周围性明显；可伴脑功能损害，如脑神经损害（眼外肌麻痹、面舌瘫、球麻痹等）、肢体瘫痪、高颅内压等。这种病因除引起眩晕、眼震外，大多伴有脑神经受损表现和锥体束征和（或）小脑征，无半规管麻痹、听觉障碍等。脑CT、MRI检查对诊断很有帮助。

3.颈性眩晕 

单纯椎动脉的机械性压迫，很难完全解释颈性眩晕发作。当一侧椎动脉常有发育异常或其他病变时（如管腔狭窄、动脉粥样硬化或骨刺压迫等），另一侧椎动脉受压而致椎-基底动脉缺血引起眩晕症状，即“椎动脉型颈椎病”；另一种学说，椎动脉接受来自星状神经节与颈中神经节形成的椎交感丛支配，颈椎关节炎、颈椎椎体位置不稳等原因刺激颈后交感神经丛，引起椎动脉痉挛出现眩晕、头痛、颈痛等症状，即交感神经型颈椎病。这种情况是罕见的，应严格诊断标准，否则导致因眩晕发作而行颈椎病手术，术后依然发作眩晕。

4.小脑出血

因高血压、动脉瘤、血管畸形等导致小脑实质出血。临床症状和轻重程度与出血量、部位有关。出血量少、病情轻者仅有眩晕、粗大眼震、行立不稳、共济失调；若出血量大，发病急、病情重，出现严重眩晕、剧烈恶心、呕吐、强迫头位，病情可以迅速恶化，出现昏迷、脑疝、呼吸与心搏停止而死亡。CT、MRI有助于确诊。五、治疗1.一般治疗。后循环缺血患者，发作期由于眩晕、呕吐，常感痛苦、焦虑、恐惧，应卧床休息。恶心、呕吐明显者，酌情补液，注意营养及水电解质平衡。尽可能避免外界环境各种刺激，保持安静。

2.急性发作期药物治疗。因多有较严重的眩晕，伴恶心、呕吐、站立不稳、行动困难等症状，应尽快控制不适症状。一般采取综合措施，肌内注射或静脉注射药物为主。常用药物包括以下几种。

（1）倍他司汀：又名敏使朗（倍他司汀的商品名），为一种新型抗组胺类药，是组胺H1受体的弱激动药。具有外周血管扩张作用，特别是能扩张脑血管，增加脑血流量，能改善微循环，增加内耳血流量，消除膜迷路积水，从而消除内耳性眩晕、耳鸣等症状，又能抑制组胺释放，产生抗过敏作用。每次2～4mg，每日2次，肌内注射。或每次4～8mg，每日2～4次，口服。溃疡病、支气管哮喘、肾上腺髓质瘤患者慎用。

（2）地芬尼多（眩晕停）：每次25mg，每日3次，口服。

（3）抗胆碱能药物：如氢溴酸东莨菪碱每次0.2～0.6mg，每日3次，口服。山莨菪碱注射液每次5～10mg，肌内注射。阿托品每次0.3mg，每日3次，口服；或每次0.5～1.0mg，肌内注射。

（4）改善脑缺血、缺氧状况，调节脑代谢功能：除可应用脑血管扩张药、钙拮抗药、银杏叶制剂、抗血小板聚集药等治疗外，也可用脑细胞活化药，如吡拉西坦、双氢麦角碱类制剂。还可用高压氧治疗，患者在高压氧舱中吸入纯氧，对缓解后循环缺血有较佳疗效。

3.病因治疗。针对引起后循环缺血的各种病因，