重症患者营养支持护理代谢调控与并发症防控2026

重症患者营养支持护理代谢调控与并发症防控2026

核心目标

维持重症患者营养平衡（每日热量25-30kcal/kg），改善代谢紊乱，促进器官功能恢复，降低营养不良相关并发症（感染、压疮、多器官功能障碍）发生率（≤10%），缩短ICU住院时间。

（一）营养状态评估：入院24小时内完成评估工具与指标快速筛查：采用NRS-2002营养风险筛查量表（评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持）；核心指标：测量体重指数（BMI＜18.5kg/m²提示营养不良）、血清白蛋白（＜30g/L提示严重营养不良）、前白蛋白（＜150mg/L提示近期营养摄入不足）；代谢状态：评估是否存在高代谢（如严重感染、烧伤患者，热量需求增加1.2-1.5倍）、低代谢（如昏迷、镇静患者，热量需求减少10%-20%）。营养支持时机判断启动时机：重症患者入院后48-72小时内，血流动力学稳定（血压≥90/60mmHg、心率＜120次/分、尿量＞30ml/h），无严重胃肠功能障碍（如顽固性呕吐、严重腹泻），即启动营养支持；禁忌情况：严重休克、急性肝肾功能衰竭未控制、严重消化道出血（未止血），暂缓营养支持，先纠正原发病。

（二）营养支持方式选择与操作规范肠内营养（EN）：首选支持方式（符合生理代谢）适用人群：胃肠功能基本正常（能耐受肠内营养制剂）、无肠梗阻、无严重反流误吸风险的患者；途径选择：①鼻胃管（短期支持，≤4周）：操作简单，适用于意识清醒、吞咽功能尚可的患者，每日用pH试纸监测胃残留量（＞200ml时减慢输注速度）；②鼻空肠管（长期支持，＞4周或反流误吸高风险患者）：通过胃镜或X线引导置入，直达空肠，减少反流风险，输注时无需监测胃残留量；操作规范：①制剂选择：根据患者代谢状态选择（高代谢患者选高能量密度制剂，如能全力1.5kcal/ml；糖尿病患者选低糖制剂，如益力佳）；②输注方式：初始用间歇输注（每次200ml，每4小时1次），耐受后改为持续输注（泵注速度从20ml/h开始，每日增加20ml/h，最大速度≤100ml/h）；③温度与浓度：制剂温度维持38-40℃（避免过冷刺激胃肠道），浓度从低浓度（1kcal/ml）开始，逐渐过渡到目标浓度。肠外营养（PN）：替代支持方式适用人群：胃肠功能衰竭（如严重肠梗阻、坏死性胰腺炎）、无法耐受肠内营养的患者；途径选择：短期支持（≤2周）选外周静脉（输注低浓度PN制剂），长期支持（＞2周）选中心静脉（PICC/CVC，输注高浓度制剂）；操作规范：①配方配置：由营养药师按“热氮比100-150kcal:1g、糖脂比1-2:1”配置，含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质，避免自行添加药物（防配伍禁忌）；②输注管理：持续泵注（24小时均匀输注），速度从40ml/h开始，逐渐增至目标速度（根据热量需求调整），输注期间监测血糖（每4小时1次，维持4.4-10.0mmol/L）；③无菌操作：PN制剂现配现用（配置后24小时内用完），输注管路每日更换，避免污染。

（三）并发症防控与监测肠内营养常见并发症反流误吸（高风险）：预防：输注时取半卧位（床头抬高30°-45°），鼻胃管患者每4小时监测胃残留量（＞200ml暂停输注）；处理：误吸后立即取头低脚高位，吸净口鼻分泌物，吸氧，必要时气管插管吸痰。胃肠道反应（腹泻/腹胀）：预防：控制输注速度和浓度，制剂温度适宜；处理：腹泻时改用短肽型制剂，减少脂肪摄入，遵医嘱用益生菌（如双歧杆菌三联活菌）；腹胀时暂停输注，顺时针按摩腹部。导管相关感染：预防：每日用碘伏消毒鼻胃管/鼻空肠管鼻腔接口，每周更换导管（必要时）；处理：出现鼻腔红肿、脓性分泌物时，更换导管，遵医嘱用抗生素。肠外营养常见并发症代谢紊乱（高血糖/高脂血症）：预防：控制葡萄糖输注速度（≤5mg/kg/min），高血糖者加用胰岛素泵注；处理：血糖＞11.1mmol/L时增加胰岛素剂量，高脂血症者减少脂肪乳输注量。导管相关血流感染（CRBSI）：预防：严格无菌操作，输注前后用生理盐水冲管；处理：出现发热、寒战，立即拔除导管，采集血培养，遵医嘱用广谱抗生素。肝功能损伤：预防：避免长期大量输注脂肪乳，定期复查肝功能；处理：转氨酶升高时减少脂肪乳剂量，遵医嘱用保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）。

（四）营养支持监测与调整常规监测指标每日监测：体重、出入量、血糖、电解质（血钾、血钠、血氯）；每周监测：血清白蛋白、前白蛋白、血常规、肝肾功能、血脂；营养效果评估：每周计算氮平衡（摄入氮-排出氮，目标为正平衡），体重每周增长0.5-1kg提示营养支持有效。支持方式过渡原则肠外营养转肠内营养：当患者胃肠功能恢复（如排气排便正常、无呕吐），逐渐减少PN剂量，增加EN剂量（每日减少PN1/3，增加EN1/3），直至完全过渡到EN（PN停用）；肠内营养转经口进食：患者意识清醒、吞咽功能恢复后，从流质饮食（米汤、菜汤）开始，逐渐过渡到半流质、软食，减少EN剂量，直至完全经口进食（EN停用）。

（五）出院指导与延续护理居家营养支持（需长期营养支持患者）肠内营养：教会家属鼻胃管/鼻空肠管护理（每日清洁鼻腔、固定导管）、制剂输注方法（泵注速度、温度控制）、并发症应急处理（如导管脱出、腹泻）；推荐使用家用营养泵（精准控制速度），定期更换导管（鼻胃管每4周1次，鼻空肠管每8周1次）。饮食指导：能经口进食患者，制定个性化饮食计划（高热量、高蛋白、易消化），如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜