医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）

医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）第1章病历管理的基本原则与规范1.1病历管理的法律依据与职责划分病历管理依据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》及《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律法规，明确医疗机构、医务人员、患者及相关机构的权责关系。医疗机构是病历管理的主体，需依法建立病历管理制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。医务人员在病历书写、归档、调取等环节中，需遵循《医疗质量管理办法》和《病历书写规范》的相关要求，确保病历内容真实、准确。患者有权了解自身病历信息，医疗机构应依法提供病历资料，并保障患者知情同意权。《病历管理与隐私保护规范》规定，病历信息的使用需经患者或其授权代理人同意，严禁非法获取或泄露病历内容。1.2病历管理的标准化流程与操作规范病历管理应遵循“三审三校”制度，即初审、复审、终审及病历书写、校对、审核的标准化流程。常规病历书写需符合《病历书写规范》要求，包括病程记录、手术记录、检查记录等，确保内容完整、规范。病历归档应按照《医疗机构病历管理规范》执行，按时间、科室、患者等分类存储，便于查阅与管理。病历调取需通过信息化系统或纸质档案管理，确保调取过程可追溯、可验证。医疗机构应定期对病历管理流程进行评估，优化管理机制，提升病历管理水平。1.3病历信息的分类与存储要求病历信息按内容可分为临床资料、检查资料、影像资料、病理资料等，需分类存储以提高管理效率。临床资料包括病程记录、医嘱、检验报告等，应按时间顺序归档，便于追溯。检查资料如X光、CT、MRI等影像资料，需按科室、患者编号统一存储，确保数据安全。病历存储应采用电子病历系统，实现数据的数字化管理，提升检索效率。《电子病历系统技术规范》要求病历存储系统具备数据加密、权限控制、备份恢复等功能。1.4病历信息的调取与使用权限病历调取需经医疗机构内部审批，一般由患者本人或其授权代理人申请，不得擅自调取。医疗机构应建立病历调取登记制度，记录调取时间、人员、用途及归还情况，确保可追溯。病历使用权限应根据岗位职责划分，医务人员可查阅本人病历，其他人员需经授权方可调阅。病历使用过程中，应严格遵守《医疗档案管理规范》，防止信息泄露或误用。《病历使用与管理规范》规定，病历调取后应及时归还，避免长时间占用影响管理效率。1.5病历信息的保密与安全防护措施的具体内容病历信息属于医疗隐私，需严格保密，不得向无关人员泄露或用于非医疗目的。医疗机构应采用加密技术、访问控制、权限管理等手段，保障病历数据的安全性。电子病历系统应具备数据加密、身份验证、日志记录等功能，防止数据被篡改或窃取。病历存储场所应设置物理安全措施，如门禁系统、监控摄像头等，防止未经授权的进入。《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》规定，医疗机构的病历系统应达到三级等保标准，确保数据安全。第2章病历信息的采集与记录1.1病历信息的采集流程与标准病历信息的采集应遵循“客观、真实、完整、及时”的原则，确保信息的准确性与规范性。根据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》规定，病历采集需通过医疗行为直接获取，不得通过间接方式获取，如患者自述、家属提供等。采集流程应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病情变化等核心内容。采集过程中应使用标准化的病历模板，确保信息结构清晰，符合《病历书写规范》要求。采集信息需由具备执业资格的医务人员完成，确保采集过程符合《医疗质量管理办法》中的操作规范。采集完成后应由记录人、审核人共同签字确认，确保责任明确，信息可追溯。1.2病历记录的格式与内容要求病历应采用统一的格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病情变化等部分。病历记录应使用统一的病历书写模板，确保内容结构完整，信息层次分明。病历中应包含患者身份信息、诊疗过程、诊疗意见及医嘱等内容，确保信息完整、可追溯。病历应按照《病历书写规范》要求，使用规范的字体、字号及排版格式，确保信息清晰易读。1.3病历信息的审核与修改规范病历信息在录入后应由记录人、审核人共同审核，确保信息准确无误。根据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》规定，审核人员需具备相应资质。病历修改应遵循“谁修改、谁负责”的原则，修改内容需注明修改时间和修改人，确保可追溯。病历修改应严格遵循《病历书写规范》中的修改流程，不得随意更改关键信息。病历修改后应重新审核，确保信息的完整性与准确性，防止信息丢失或错误。病历修改记录应保存在病历档案中，作为病历管理的重要依据。1.4病历信息的录入与保存方式病历信息的录入应通过电子病历系统完成，确保数据准确、可追溯。根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历系统应具备数据安全与隐私保护功能。病历录入应遵循“一次录入、多次使用”的原则，确保信息在不同场景下可调用与共享。病历保存应采用标准化的存储方式，包括纸质病历与电子病历，确保信息可读、可查、可追溯。病历保存应符合《病历保存与管理规范》要求，确保病历在存档期间保持完整性和安全性。病历保存应定期进行备份，防止数据丢失，同时满足《电子病历系统数据安全规范》中的备份要求。1.5病历信息的电子化管理要求的具体内容电子病历系统应具备数据加密、访问控制、权限管理等功能，确保病历信息在传输与存储过程中的安全性。电子病历系统应支持病历的检索、调取、修改、删除等操作，确保信息的可查性与可追溯性。电子病历系统应符合《电子病历应用管理规范（试行）》中的技术标准，确保系统兼容性与数据互通性。电子病历系统应具备数据备份与恢复机制，确保在系统故障或数据丢失时能够快速恢复。电子病历系统的使用应遵循《电子病历系统管理规范》，确保系统运行符合医疗安全与隐私保护要求。第3章病历信息的存储与安全管理3.1病历信息的存储场所与环境要求病历信息的存储场所应符合《医疗卫生机构病历管理规范》要求，通常设置在医院、诊所等医疗机构内，需具备防尘、防潮、防光、防磁等环境条件，以确保病历信息的完整性和安全性。电子病历系统应部署在具备恒温恒湿环境的专用机房，温度范围一般为18-25℃，湿度为40-60%，避免因环境因素导致病历数据损坏或丢失。根据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），病历存储场所应具备三级等保要求，确保物理安全、网络安全和系统安全。存储场所应配备监控系统，包括摄像头、报警装置等，实现对病历存储区域的实时监控，防止未经授权的访问或破坏。病历存储场所应定期进行环境检测，确保温湿度、空气质量等指标符合标准，防止因环境问题导致病历信息受损。3.2病历信息的物理存储与电子存储规范物理病历应采用纸质或电子载体存储，纸质病历应存放在专用档案室，确保防虫、防蛀、防潮，符合《病历管理规范》中关于档案保存期限的规定。电子病历应采用加密存储方式，存储介质应具备防篡改、防复制功能，符合《电子病历管理规范》（WS364.1-2018）要求，确保数据可追溯、可验证。电子病历系统应具备数据备份机制，定期进行异地备份，确保在系统故障或自然灾害导致数据丢失时，能够快速恢复。根据《信息技术电子病历系统安全技术规范》（GB/T35227-2018），电子病历系统应具备数据加密、访问控制、审计日志等功能，确保数据安全。电子病历存储应采用专用服务器或云平台，确保数据在传输、存储、处理过程中的安全性，符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）相关标准。3.3病历信息的访问权限控制病历信息的访问权限应遵循最小权限原则，仅授权具有必要权限的人员访问，防止越权操作。系统应设置多级权限管理，包括患者、医生、护士、管理人员等角色，不同角色拥有不同的访问权限和操作权限。病历信息的访问应通过身份认证机制实现，如基于用户名和密码、生物识别、数字证书等，确保只有授权人员才能访问。系统应具备日志记录功能，记录所有访问行为，包括访问时间、访问者、访问内容等，便于追溯和审计。根据《医疗信息安全管理规范》（GB/T35227-2018），病历信息的访问权限应定期审核，确保权限设置符合实际工作需求，并及时调整。3.4病历信息的备份与灾难恢复机制病历信息应定期进行备份，备份频率应根据《信息技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T22239-2019）要求，一般为每日或每周一次。备份数据应存储在异地或专用服务器，确保在本地系统故障或自然灾害导致数据丢失时，能够快速恢复。灾难恢复机制应包含数据恢复流程、恢复时间目标（RTO）和恢复点目标（RPO），确保在最短时间内恢复病历信息。系统应具备容灾备份能力，如双机热备、异地容灾等，确保在单点故障时，系统仍能正常运行。根据《信息安全技术灾难恢复管理规范》（GB/T22239-2019），病历信息的备份与灾难恢复应定期测试，确保机制有效运行。3.5病历信息的销毁与报废管理的具体内容病历信息的销毁应遵循《病历管理规范》要求，采用物理销毁或电子销毁方式，确保数据无法恢复。物理销毁应使用粉碎机、焚烧炉等设备，确保病历纸张完全粉碎，防止数据泄露。电子销毁应采用数据擦除技术，如覆盖写、物理擦除等，确保数据无法恢复，符合《电子病历管理规范》（WS364.1-2018）要求。病历销毁后应进行登记，记录销毁时间、销毁方式、责任人等信息，确保可追溯。根据《信息安全技术信息安全风险评估规范》（GB/T20984-2007），病历销毁应经过风险评估，确保符合安全要求，防止数据泄露。第4章病历信息的使用与共享4.1病历信息的使用范围与权限病历信息的使用范围应严格限定于医疗相关活动，如诊断、治疗、科研、教学及病历归档等，不得擅自用于非医疗目的。使用病历信息的人员需具备相应的医疗执业资格，且需通过医疗机构内部的权限管理系统进行身份认证与角色分配。病历信息的使用权限应遵循“最小权限原则”，即仅授予完成特定任务所需的最小必要权限，避免权限过度扩展。根据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》规定，病历信息的使用需经科室负责人或相关管理部门审批，确保使用目的与权限匹配。病历信息的使用记录应保存在电子病历系统中，便于追溯与审计，确保使用过程可查、可溯。4.2病历信息的共享流程与审批机制病历信息的共享需遵循医疗机构内部的共享流程，通常包括申请、审批、授权、传输及归档等环节。共享流程中，需明确共享对象、共享内容、共享方式及共享期限，确保信息在合法范围内流通。共享前应由相关科室或部门负责人进行审批，审批结果需记录在案，确保共享行为符合制度规定。共享信息应通过安全通道传输，采用加密技术或符合国家信息安全标准的传输方式，防止信息泄露。根据《病历信息共享规范》要求，病历信息的共享需建立电子签名机制，确保信息的真实性和可追溯性。4.3病历信息的使用记录与审计病历信息的使用应建立完整的使用记录，包括使用时间、使用人、使用目的、使用内容及使用结果等。使用记录应保存在电子病历系统中，并定期进行审计，确保信息使用过程符合规范要求。审计结果应作为病历管理的重要依据，用于评估信息使用合规性及责任追究。审计过程中应结合数据访问日志、操作记录及权限变更记录，形成完整的审计报告。审计结果需由相关部门负责人签字确认，并作为病历管理考核的重要参考依据。4.4病历信息的使用合规性检查病历信息的使用需定期进行合规性检查，确保其使用过程符合《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》要求。检查内容包括权限设置、使用记录、共享流程、信息存储及使用目的是否合理。检查结果应形成书面报告，明确问题所在及整改措施，确保病历信息管理持续合规。检查可结合信息化系统进行自动化监测，提高检查效率与准确性。检查结果需由信息管理部门及相关部门负责人共同确认，确保整改落实到位。4.5病历信息的使用责任与追责机制病历信息的使用责任应明确到个人，使用人员需对信息的使用过程及结果承担相应责任。对于违反病历管理规范的行为，如未经审批共享病历、擅自修改病历内容等，应依据《医疗事故处理条例》进行追责。追责机制应包括内部通报、行政处分、法律追责等多重手段，确保责任落实到位。追责结果需记录在个人绩效档案中，作为评优评先及职称评定的重要依据。追责机制应与病历信息管理制度相衔接，形成闭环管理，确保责任落实与制度执行并重。第5章病历信息的隐私保护与合规要求5.1病历信息的隐私保护原则与政策根据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》，病历信息的隐私保护遵循“最小必要原则”和“全过程保护原则”，确保在采集、存储、使用、传输及归档等全生命周期中均实现信息最小化处理。《个人信息保护法》及《健康数据安全规范》明确要求医疗机构应建立隐私保护管理制度，确保病历信息在合法合规的前提下使用。临床数据的隐私保护应结合“数据分类分级”管理，对敏感信息（如患者身份、诊断结果、治疗过程）进行加密存储与访问控制。机构需制定明确的隐私保护政策，涵盖数据收集、使用、共享、销毁等环节，并定期进行合规性审查与更新。依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T816-2019），病历信息的隐私保护应纳入医院信息化建设总体规划，确保技术与管理并重。5.2病历信息的隐私保护技术措施病历信息应采用加密技术（如AES-256）进行存储，确保数据在传输与存储过程中的安全性。机构应部署访问控制系统，通过角色权限管理（RBAC）实现对病历信息的分级授权，防止未授权访问。数据脱敏技术（如匿名化处理）可用于非敏感信息的共享，确保在不泄露患者身份的前提下实现数据复用。采用区块链技术进行病历信息的分布式存储与追溯，提升数据透明度与不可篡改性。建立病历信息安全审计机制，定期检测系统漏洞与异常访问行为，确保技术措施的有效性。5.3病历信息的隐私保护流程与操作规范病历信息的采集应通过标准化流程进行，确保信息完整且符合隐私保护要求。信息存储应采用加密技术与权限管理，确保数据在不同系统间传输时的安全性。病历信息的共享需遵循“最小必要”原则，仅限于必要人员与机构进行，并通过加密通道传输。机构应建立病历信息的使用登记制度，记录数据访问、修改、传输等操作日志，便于追溯与审计。依据《病历管理规范》（WS/T816-2019），病历信息的归档与销毁需遵循“可追溯、可验证、可删除”原则，确保数据生命周期管理合规。5.4病历信息的隐私泄露防范与应对机构应建立隐私泄露应急响应机制，制定《数据泄露应急预案》，明确泄露事件的上报流程与处理步骤。通过定期安全演练与漏洞扫描，提升员工对隐私泄露风险的认知与应对能力。针对已发生隐私泄露事件，应进行根本原因分析，并采取整改措施，防止类似事件再次发生。依据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），机构需对泄露事件进行合规性评估与整改。建立隐私泄露的第三方评估机制，引入专业机构进行风险评估与整改验收，确保措施落实到位。5.5病历信息的隐私保护培训与监督的具体内容机构应定期组织隐私保护培训，内容涵盖《个人信息保护法》《健康数据安全规范》等法律法规，以及病历信息管理流程与技术操作规范。培训对象应包括医务人员、管理人员及信息技术人员，确保全员知晓并落实隐私保护责任。建立培训考核机制，通过考试、实操等方式评估培训效果，确保知识掌握与技能应用。机构应设立隐私保护监督小组，定期检查制度执行情况，发现问题及时整改。依据《医疗机构病历管理规范》（WS/T816-2019），监督内容应包括制度执行、技术措施落实、人员培训与事件处理等，确保隐私保护工作持续有效。第6章病历信息的监督与检查6.1病历信息管理的监督检查机制病历信息管理的监督检查机制应建立多部门协同的监管体系，包括医疗机构内部质控部门、卫生行政部门及第三方监管机构，确保覆盖全生命周期的病历管理流程。监督检查机制应依据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》中的相关条款，结合信息化系统进行数据比对与异常预警，提升监管效率。通过定期开展病历质量评估与隐私安全审计，确保病历信息在采集、存储、传输、使用等环节符合规范要求，防范数据泄露与非法使用风险。监督检查应采用信息化手段，如病历电子化系统与隐私保护技术（如数据脱敏、访问控制）相结合，实现对病历信息的动态监控与实时响应。建立监督检查的反馈机制，对发现的问题及时整改并纳入年度考核，确保病历管理规范持续有效运行。6.2病历信息管理的定期检查与评估定期检查应按照《医疗机构病历管理规范》要求，每季度或半年开展一次全面病历质量评估，重点核查病历书写规范、诊疗记录完整性及隐私保护措施落实情况。评估内容应包括病历资料的完整性、准确性、及时性，以及病历信息化系统的运行状态，确保病历信息在各环节中保持高质量与合规性。采用信息化工具进行数据分析，如病历数据的归档率、修改次数、隐私泄露事件发生率等指标，作为评估的重要依据。评估结果应形成报告并反馈给相关科室，提出改进建议，推动病历管理流程的持续优化。对于评估中发现的问题，应制定整改计划并跟踪落实，确保问题得到及时纠正，提升病历管理的整体水平。6.3病历信息管理的违规行为处理对于违反病历管理规范的行为，如病历书写不规范、隐私信息泄露、数据篡改等，应依据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》中的处罚规定进行处理。违规行为处理应遵循“教育为主、惩戒为辅”的原则，通过内部通报、责任追究、行政处罚等方式，强化责任意识与合规意识。对于严重违规行为，如病历伪造、隐私数据外泄等，应启动内部调查程序，依法追究相关责任人责任，并纳入医疗质量考核体系。处理结果应形成书面记录，并作为医务人员年度考核与职称评审的重要依据。建立违规行为的档案管理机制，确保处理过程透明、可追溯，避免类似问题再次发生。6.4病历信息管理的整改与改进整改应针对监督检查中发现的问题，制定具体的整改措施，并明确整改时限与责任人，确保问题闭环管理。整改过程中应加强培训与宣教，提升医务人员对病历管理与隐私保护的重视程度，减少人为失误。整改后应进行效果评估，通过病历质量检查、隐私安全审计等方式验证整改成效，确保问题彻底解决。整改应纳入医疗机构的持续改进机制，定期开展回顾与优化，提升病历管理的整体水平。整改成果应形成制度化文件，作为后续监督检查的参考依据，确保病历管理规范的长期有效运行。6.5病历信息管理的持续优化与提升的具体内容持续优化应结合信息化技术，如病历电子化系统、隐私保护技术（如数据脱敏、访问控制）等，提升病历管理的智能化与安全性。优化内容应包括病历书写规范、隐私保护措施、信息化系统运行稳定性等，确保病历信息在全生命周期中保持高质量与合规性。优化应建立动态监测机制，通过数据分析与预警系统，及时发现并解决病历管理中的问题，提升整体管理水平。优化应结合临床实际需求，定期开展病历管理培训与考核，提升医务人员的专业能力和合规意识。优化应纳入医疗机构的绩效考核体系，作为医疗质量与安全的重要指标，推动病历管理的持续改进与提升。第7章病历信息的应急与突发事件处理7.1病历信息的应急响应机制应急响应机制应遵循《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》中关于信息安全管理的指导原则，建立分级响应机制，明确不同级别突发事件的处理流程与责任分工。依据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），医疗机构需制定应急预案，确保在发生病历信息泄露、损毁或丢失等事件时，能够迅速启动应急响应程序。应急响应机制应包含信息隔离、数据备份、权限控制等关键环节，确保在突发事件中信息不外泄、不被篡改，并能及时恢复系统运行。根据《国家卫生健康委员会关于加强医疗信息化安全管理的通知》（国卫办医发〔2021〕12号），医疗机构需定期评估应急响应机制的有效性，并根据实际运行情况动态优化。建立应急响应团队，明确各岗位职责，确保在突发事件发生时能够快速响应、协同处置，减少对患者和公众的影响。7.2病历信息的突发事件处理流程突发事件发生后，应立即启动应急预案，由信息管理部门牵头，联合临床、信息、安全等相关部门进行初步评估，确定事件类型和影响范围。根据《医疗信息安全管理指南》（WS/T6436-2018），需在24小时内完成事件调查，查明原因，并启动相应处置措施，如数据加密、权限调整、系统隔离等。对涉及患者隐私的信息，应按照《个人信息保护法》（2021年修订）要求，及时向患者或其监护人通报，并提供必要的信息保护措施。事件处理完毕后，需形成书面报告，分析事件原因、采取的措施及改进措施，并提交给上级主管部门备案。依据《医疗信息化系统安全规范》（GB/T35115-2019），医疗机构需在事件处理过程中确保数据完整性、保密性和可用性，防止二次泄露。7.3病历信息的应急演练与培训应定期组织应急演练，模拟病历信息泄露、系统故障、数据篡改等突发事件，检验应急预案的可行性和团队协作能力。演练内容应涵盖信息隔离、数据恢复、权限控制、应急沟通等环节，确保各岗位人员熟悉应急流程和操作规范。培训应结合实际案例，开展信息安全管理、隐私保护、应急处置等专题培训，提升医务人员的信息安全意识和应急处理能力。培训内容应纳入年度培训计划，确保全员覆盖，特别是信息管理人员和临床医生需定期接受专项培训。根据《医疗机构信息化建设与管理指南》（国卫办医发〔2019〕12号），医疗机构应建立培训考核机制，确保培训效果可追溯、可评估。7.4病历信息的应急保障与资源调配应建立应急物资储备机制，包括数据备份设备、加密工具、应急通信设备等，确保在突发事件中能够快速响应。应急资源调配应遵循《医疗信息化系统安全规范》（GB/T35115-2019）中的要求，建立应急响应资源清单，明确各资源的使用范围和调配流程。应急响应期间，需确保网络、系统、设备等关键资源的稳定运行，避免因资源不足导致应急响应延迟。建立应急响应资源调配机制，包括资源申请、分配、使用、回收等流程，确保资源使用高效、有序。根据《信息安全技术应急响应能力评估指南》（GB/T35115-2019），医疗机构需定期评估应急资源的配置情况，及时进行优化调整。7.5病历信息的应急总结与改进的具体内容应在事件处理完成后，组织专项总结会议，分析事件成因、处置过程、存在的问题及改进措施。总结内容应包括事件类型、发生时间、处理过程、技术手段、人员表现、后续影响等，形成书面报告。基于总结报告，制定改进措施，包括流程优化、技术升级、人员培训、制度完善等，确保类似事件不再发生。改进措施应纳入年度工作计划，定期跟踪落实情况，并通过内部审计或第三方评估进行验证。根据《医疗信息安全管理指南》（WS/T6436-2018），医疗机构应建立持续改进机制，定期开展应急能力评估与优化。第8章病历管理的持续改进与标准化建设8.1病历管理的持续改进机制病历管理的持续改进机制通过建立反馈循环和定期评估，确保病历内容的准确性与完整性。根据《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》要求，医疗机构应定期开展病历质量评审，利用信息化系统收集病历数据，分析问题并优化流程。有效的改进机制需结合PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，通过持续监测、跟踪和调整，提升病历管理的规范性和效率。例如，某三甲医院通过引入病历质量控制小组，每年对病历书写质量进行评估，显著提升了病历书写规范性。改进机制应纳入医疗质量管理体系，与医院绩效考核、医疗纠纷处理等挂钩，形成闭环管理。根据《医院医疗质量管理办法》规定，病历管理的改进成效将作为医院评优的重要指标之一。通过持续改进，医疗机构可减少病历错误率，提高患者满意度，同时降低医疗风险。据《中国医院管理杂志》统计，实施持续改进机制的医院，病历错误率平均下降15%以上。病历管理的持续改进需结合信息技术，如利用辅助诊断系统和大数据分析，实现病历内容的动态优化与智能化管理。8.2病历管理的标准化建设路径标准化建设应以国家《医疗机构病历管理与隐私保护规范（标准版）》为核心，结合临床路径、诊疗规范等标准，形成统一的病历管理流程和格式。病历标准化需涵盖病历书写规范、内容完整性、格式统一性等方面，确保病历在不同医疗机构间可互认、互查。例如，国家卫健委推行的“电子病历系统互联互通标准”已覆盖全国90%以上医院。标准化建设应注重可操作性和可执行性，避免过度复杂化。根据《电子病历系统功能规范》要求，病历模板应具备可扩展性，适应不同科室、不同诊疗场景的需求。病历标准化建设需与信息化平台相结合，推动病历数据的互联互通与共享，提升医疗协同效率。如国家卫健委推行的“全国统一病历数据平台”已实现跨区域病历数据的实时共享。标准化建设需定期修订，结合临床实践和技术发展，确保其适应医疗改革与