透析室护士工作流程及核心制度

透析室护士工作流程及核心制度第一章总则第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《护士条例》等行业法律法规，结合国家卫生健康委员会关于医疗质量管理与控制的相关要求，以及[集团母公司名称]关于医疗安全管理的规定，同时针对本院透析室业务特点及潜在风险防控需求，制定本制度。制度旨在规范透析室护士工作流程，强化核心制度执行，确保医疗安全与患者权益，推动专项管理标准化、精细化。第二条本制度适用于本院透析室全体护士、护工及相关管理人员，涵盖透析前准备、治疗过程、术后护理、感染防控、应急处理等全流程业务场景，以及与透析室工作相关的跨部门协作事项。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指以透析室医疗安全为核心，对人员资质、操作规范、设备维护、感染控制、应急响应等要素实施系统性管控的管理模式；（二）“XX风险”指在透析过程中可能对患者健康、医疗质量、公共安全等造成损害的潜在威胁，包括操作失误风险、感染传播风险、设备故障风险等；（三）“XX合规”指透析室所有工作行为均符合国家法律法规、行业规范及本院内部规章制度，不存在违法违规情形。第四条透析室护士工作流程及核心管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖：确保各项工作要素纳入制度管控范围，不留管理死角；（二）责任到人：明确各层级、各岗位的职责分工，确保责任可追溯；（三）风险导向：以风险防控为优先事项，优先化解高风险环节；（四）持续改进：通过定期评估优化制度执行效果，动态调整管理策略。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本院透析室专项管理第一责任人，对制度落实负总责；分管医疗事务的院领导为直接责任人，负责统筹协调、监督考核。第六条设立透析室专项管理领导小组，由院领导牵头，医疗部、护理部、设备科、院感科等部门骨干组成，具体职责如下：（一）统筹规划透析室专项管理制度，协调跨部门协作；（二）审批重大风险处置方案及制度修订事项；（三）定期听取专项管理报告，监督整改落实。第七条领导小组下设专项管理办公室，由护理部牵头部门负责日常运作，主要职能包括：（一）牵头制定、修订专项管理制度及操作流程；（二）组织专项风险排查及合规审查；（三）协调处理重大风险事件。第八条牵头部门职责：（一）负责透析室专项管理制度体系建设，每季度评估一次有效性；（二）组织开展专项风险识别，建立风险清单并动态更新；（三）监督考核各岗位制度执行情况，实施闭环管理；（四）定期开展全员制度培训及考核，确保应知应会。第九条专责部门职责：（一）护理部负责业务合规审核，确保操作符合《临床护理技术规范》等行业标准；（二）设备科负责透析设备维护规范监督，保障设备安全运行；（三）院感科负责感染防控流程审核，指导职业暴露应急处置。第十条业务部门及下属单位职责：（一）透析室全体护士落实岗位操作规范，持证上岗并持续接受专业技能培训；（二）护工配合执行清洁消毒制度，确保治疗环境安全；（三）各班组每日开展班前风险提示，记录异常情况及时上报。第十一条基层执行岗责任：（一）签订岗位合规承诺书，拒绝执行违规指令；（二）发现风险隐患立即停止操作并上报，保存相关证据；（三）参与风险事件复盘，总结经验教训。第三章专项管理重点内容与要求第十二条透析前评估环节管控：（一）操作合规标准：严格核对患者身份信息（如姓名、病历号），评估血管条件、凝血功能、肾功能等指标，确认无禁忌症后方可安排治疗；（二）禁止性行为：严禁未评估患者状况即开始治疗，禁止超权限开具处方；（三）重点防控：防范因评估疏漏导致的过敏反应、低血压等医疗安全事件。第十三条透析中操作规范管控：（一）操作合规标准：执行无菌操作原则，每台机器使用后彻底清洁消毒，一人一巾一针；严格执行透析参数（如血流量、跨膜压）监测；（二）禁止性行为：严禁混用消毒用品，禁止擅自调整透析方案；（三）重点防控：防范因操作失误引发的感染、出血等急性风险。第十四条感染防控重点管控：（一）操作合规标准：进入治疗区域必须洗手消毒，穿戴防护用品，患者血液溢出时立即规范处置；定期采样监测环境菌落计数；（二）禁止性行为：严禁在未消毒情况下接触多个患者，禁止使用过期消毒液；（三）重点防控：防范多重耐药菌传播及职业暴露事件。第十五条设备维护管理管控：（一）操作合规标准：每日检查机器运行状态，记录故障信息并按时上报；建立设备台账，定期送检维护；（二）禁止性行为：严禁擅自拆卸设备核心部件，禁止因维护缺位导致设备异常；（三）重点防控：防范因设备故障导致的治疗中断或患者伤害。第十六条患者安全管理管控：（一）操作合规标准：治疗中持续监测生命体征，对患者异常反应立即干预；建立患者教育档案，强调用药注意事项；（二）禁止性行为：严禁对患者隐瞒病情进展，禁止使用非原厂配件；（三）重点防控：防范患者非计划性离院、自杀等次生风险。第十七条医疗文书管理管控：（一）操作合规标准：实时记录透析参数、用药调整、病情变化等关键信息；抢救过程必须全程留痕；（二）禁止性行为：严禁伪造或篡改病历记录，禁止超时限归档文书；（三）重点防控：防范因文书缺失导致的责任认定争议。第十八条应急处置流程管控：（一）操作合规标准：制定并演练低血压、空气栓塞、凝血等常见应急方案；配备抢救箱并定期检查效期；（二）禁止性行为：严禁未启动应急预案即盲目处理，禁止延误上报严重事件；（三）重点防控：防范因应急准备不足导致的救治延误。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年六月由护理部牵头，联合各专责部门开展制度适用性评估；（二）遇国家政策调整或行业标准修订时，三十日内完成制度修订；（三）重大修订需经领导小组审议，并组织全员培训。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，重点检查感染控制、设备安全等环节；（二）对发现的隐患进行分级（一般/重大），重大风险立即发布预警；（三）建立风险趋势分析模型，季度发布预警报告。第二十一条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入透析方案制定、设备采购等关键流程；（二）未经审查的方案不得实施，审查不合格需返工整改；（三）专责部门每季度抽查审查记录，确保闭环管理。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，24小时内上报；（二）重大风险启动应急预案，由领导小组统筹处置，必要时申请外部支援；（三）风险事件处置后必须形成报告，分析根本原因并完善防控措施。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形：包括未执行操作规范、迟报漏报风险事件等；（二）处罚标准：轻微违规通报批评，情节严重者按院规处分；（三）与绩效考核挂钩，年度考核不合格者取消评优资格。第二十四条评估改进机制：（一）每年十一月开展专项管理有效性评估，考核指标包括风险发生率、整改率等；（二）评估结果用于制度优化，制定下一年度改进计划；（三）评估报告需经领导小组审定，并公示主要结论。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）院领导每季度听取专项管理汇报，协调资源保障制度落实；（二）护理部设立专项管理专员，负责日常监督与协调；（三）各部门负责人对本领域制度执行负首要责任。第二十六条考核激励机制：（一）将专项合规纳入部门年度考核，权重不低于20%；（二）设立“合规之星”奖励，优秀案例纳入培训教材；（三）连续三年考核优秀者优先晋升管理岗位。第二十七条培训宣传机制：（一）新入职护士必须通过专项管理考核方可上岗；（二）每月开展技能实操演练，重点强化应急流程；（三）制作合规手册并电子化发布，确保人人可查阅。第二十八条信息化支撑：（一）引入透析管理信息系统，实现数据自动采集与风险预警；（二）建立电子病历系统，确保文书实时归档与共享；（三）开发风险上报APP，实现移动端即时处置。第二十九条文化建设：（一）设立合规宣传栏，定期更新制度要点；（二）组织全员签署合规承诺书，强化意识内化；（三）开展“合规故事”征集活动，培育集体认同感。第三十条报告制度：（一）风险事件报告须在2小时内提交