院感核心制度

院感核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构感染预防与控制条例》《企业内部控制基本规范》及集团母公司《关于强化专项风险管控的管理规定》等相关法律法规、行业准则及内部要求制定。为有效防范感染控制专项风险，规范业务流程，保障员工健康与企业稳健运营，结合公司实际，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖感染防控工作的全流程管理，包括但不限于医疗环境清洁消毒、医疗废物处理、人员防护、监测预警等场景。第三条本制度核心术语定义如下：（一）“感染防控专项管理”指公司为预防、控制和消除感染风险而建立的全流程管理体系，涵盖政策制定、组织保障、风险管控、应急处置、持续改进等环节。（二）“专项风险”指因感染防控措施缺失或不当可能导致的交叉感染、群体性感染或公共卫生事件风险。（三）“合规管理”指确保感染防控活动符合国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求的行为准则。第四条感染防控专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则，确保管理措施无死角、责任主体明确、风险防控精准、体系动态优化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为感染防控专项管理的第一责任人，对感染防控工作的总体成效负总责；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调和监督落实。第六条设立感染防控专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组负责统筹协调感染防控工作，研究决策重大事项，监督考核管理成效。第七条感染防控专项管理领导小组主要履行以下职责：（一）审议感染防控专项管理制度及年度计划；（二）协调解决跨部门感染防控难题；（三）监督重大感染事件的应急处置；（四）定期评估专项管理有效性。第八条牵头部门（如感染管理科）负责：（一）制定和完善感染防控专项管理制度；（二）组织开展感染风险识别与评估；（三）监督各部门制度执行情况；（四）实施感染防控培训与宣贯。第九条专责部门（如医务科、后勤保障部）负责：（一）审核感染防控相关业务流程的合规性；（二）优化医疗环境清洁消毒、医疗废物处理等关键环节流程；（三）参与感染风险事件处置与原因分析。第十条业务部门/下属单位负责：（一）落实本领域感染防控具体要求；（二）开展日常环境监测与员工防护；（三）及时上报感染事件或隐患。第十一条基层执行岗员工应履行以下责任：（一）遵守感染防控操作规程，签署岗位合规承诺书；（二）主动上报感染风险隐患或异常情况；（三）参与感染防控知识培训和应急演练。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗环境清洁消毒管理。业务操作合规标准：（一）对诊疗区域、公共区域实施“一床一消毒”；（二）使用合规消毒剂，并记录配比与使用时间；（三）定期开展环境微生物监测，确保合格率≥98%。禁止性行为：严禁使用过期或非法消毒剂；严禁清洁消毒流程缺项。重点防控点：重点区域（如手术室、隔离病房）消毒效果。第十三条医疗废物处理管理。合规标准：（一）分类收集医疗废物，符合国家《医疗废物管理条例》要求；（二）建立医疗废物转运台账，确保全程密闭运输；（三）委托合规单位处置，并留存处置证明。禁止性行为：严禁将感染性废物混入普通垃圾；严禁私自处置医疗废物。重点防控点：转运交接环节的密闭性、交接记录完整性。第十四条人员防护管理。合规标准：（一）高风险岗位员工必须佩戴合规防护用品（如N95口罩、防护服）；（二）定期开展职业暴露风险评估，制定应急预案；（三）实施暴露后处置流程，包括评估、报告、处置。禁止性行为：严禁未防护进入高风险区域；严禁重复使用一次性防护用品。重点防控点：新员工岗前防护培训考核。第十五条手卫生管理。合规标准：（一）诊疗前后、接触患者前后必须实施手卫生；（二）配备合规手卫生设施（如洗手液、干手器）；（三）定期监测手卫生依从率，目标≥95%。禁止性行为：严禁用未清洁的手接触患者；严禁共用防护手套。重点防控点：手卫生设施完好率。第十六条感染监测与预警管理。合规标准：（一）建立感染病例监测系统，每日填报感染事件；（二）开展流行病学调查，分析聚集性感染风险；（三）发布感染风险预警，明确防控措施。禁止性行为：严禁瞒报、漏报感染事件；严禁延迟发布预警信息。重点防控点：预警信息的及时性与精准度。第十七条隔离与转诊管理。合规标准：（一）对疑似感染患者实施单间隔离，符合隔离规范；（二）建立隔离转运流程，确保患者安全转移；（三）隔离解除需经专业评估并备案。禁止性行为：严禁违规解除隔离；严禁交叉污染隔离患者。重点防控点：隔离标识的规范性。第十八条感染防控培训管理。合规标准：（一）新员工必须完成岗前感染防控培训；（二）定期开展技能考核，合格率须达100%；（三）培训内容更新需经领导小组审议。禁止性行为：严禁培训走过场；严禁未考核上岗。重点防控点：培训记录的完整性与有效性。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制。每年12月开展制度评估，根据以下情形及时修订：（一）国家法规政策调整；（二）业务范围变化；（三）发生重大感染事件。第二十条风险识别预警机制。每季度开展专项风险排查，流程如下：（一）牵头部门编制风险清单，分级评估（一般/重大）；（二）发布预警通知，明确责任部门与整改时限；（三）定期复核整改成效。第二十一条合规审查机制。将感染防控审查嵌入以下节点：（一）新项目启动前，需经专责部门审核；（二）合同签订时，需约定感染防控条款；（三）日常检查时，需核查操作符合标准。严格执行“未经审查不得实施”原则。第二十二条风险应对机制。分级处置流程：（一）一般风险：责任部门5日内制定整改方案；（二）重大风险：立即启动应急预案，上报领导小组；（三）责任协同：明确牵头部门、配合部门及协同方式。第二十三条责任追究机制。违规情形及处罚标准：（一）瞒报感染事件，处部门罚款+责任人纪律处分；（二）防护措施缺失导致感染，追究直接责任人与管理责任；（三）违规处置医疗废物，取消年度评优资格。第二十四条评估改进机制。每年6月、12月开展体系评估，重点优化：（一）制度缺陷（如流程交叉或缺失）；（二）执行短板（如培训效果不佳）；（三）技术短板（如监测设备落后）。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障。各级领导履行以下推进责任：（一）主要负责人每季度听取专项汇报；（二）分管领导每月带队检查落实情况；（三）部门负责人每周组织内部自查。第二十六条考核激励机制。将感染防控纳入考核指标：（一）部门考核权重不低于5%；（二）个人考核与绩效挂钩，优秀者优先评优；（三）发生重大事件，实行一票否决。第二十七条培训宣传机制。分层级开展培训：（一）管理层：聚焦合规履职与决策能力；（二）骨干层：强化流程操作与应急处置；（三）全员：通过宣传栏、晨会普及基础知识。第二十八条信息化支撑。通过系统实现：（一）风险排查流程自动化；（二）感染数据实时监控；（三）整改任务动态跟踪。第二十九条文化建设。推进以下工作：（一）编制感染防控手册，人手一册；（二）每年签署合规承诺书；（三）设立合规宣传周，营造氛围。第三十条报告制度。明确报告要求：（一）风险事件：2小时内上报至牵头部门；（二）年度报告：