医院ICU患者护理流程规范

医院ICU患者护理流程规范一、患者入ICU接收与初步评估ICU作为集中救治危重症患者的核心区域，患者的接收与初步评估是整个护理流程的起点，其准确性与及时性直接关系到后续治疗与护理的方向。1.接收前准备接到患者转入通知后，责任护士需立即与转出科室进行初步沟通，了解患者基本诊断、主要病情、生命体征、已行治疗措施（尤其是侵入性操作如气管插管、中心静脉置管等）及携带的管路情况。同时，迅速准备相应的床单位，确保监护仪、呼吸机、吸引器等设备功能完好，根据预估病情备好抢救药品及物品，如升压药、镇静药、吸痰管、约束带等。调节病室温度至适宜范围，通常保持在较为恒定的温暖环境。2.患者交接与信息核对患者抵达ICU时，需与护送人员（通常为转出科室医护人员）严格执行床旁交接。交接内容应全面细致，包括但不限于：患者身份信息（核对床号、姓名、ID号）、病史摘要、过敏史、当前主要治疗方案（静脉用药、抗生素、特殊药物如抗凝剂等）、液体出入量（最近时段的尿量、引流量等）、皮肤完整性、各种管路的名称、置入深度、引流液性状及量。对于气管插管患者，需确认插管深度、气囊压力、呼吸机模式及参数。交接过程中，双方应共同查看患者意识状态、瞳孔、肢体活动等，并在专用交接记录单上签字确认，确保信息无缝传递。3.初步快速评估与处理患者安置妥当后，责任护士应立即进行快速的初步评估，遵循ABCDE原则：A（Airway，气道），检查气道是否通畅，有无分泌物堵塞，气管插管位置是否正确，固定是否牢固；B（Breathing，呼吸），观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度，连接呼吸机者需检查呼吸机运行是否正常，参数是否与医嘱一致；C（Circulation，循环），测量血压、心率、脉搏，观察皮肤颜色、温度、湿度，评估外周灌注，查看心电监护波形，确认静脉通路是否通畅，液体及药物输注是否顺利；D（Disability，神经功能），评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；E（Exposure，暴露），适当暴露患者，快速检查有无明显外伤、出血、皮疹等。发现危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、严重低血压、气道梗阻等，需立即启动应急流程，配合医生进行抢救。4.详细入院评估与记录在初步稳定患者病情后，于规定时间内（通常为患者入科后一小时内）完成全面系统的入院评估。内容包括：*一般情况：年龄、性别、体重、身高、APACHEII或SOFA等评分。*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压（如有）、动脉血气分析结果。*呼吸系统：呼吸频率、节律、形态，有无呼吸困难，气管插管/切开型号及深度，呼吸机参数及模式，气道分泌物的颜色、性质、量，胸部影像学检查结果。*循环系统：心律、心率，有无心律失常，外周血管搏动情况，有无水肿，心功能状态，血管活性药物使用情况及剂量，中心静脉导管尖端位置及通畅性。*神经系统：意识状态（GCS评分），瞳孔大小、对光反射，肢体肌力、肌张力，有无病理征，有无癫痫发作史及预防措施。*消化系统：腹部体征（腹胀、压痛、肠鸣音），胃肠减压情况，有无消化道出血，排便情况，肝功能指标。*泌尿系统：尿量、尿色、尿比重，有无尿管，肾功能指标，电解质及酸碱平衡状况。*血液系统：血红蛋白、血小板计数，凝血功能指标，有无出血或血栓倾向。*皮肤与黏膜：完整性，有无压疮、皮疹、瘀斑、破损，黏膜湿润度，口腔卫生状况。*心理社会状态：患者及家属的情绪反应，对疾病的认知程度，家庭支持系统等。评估结果需及时、准确、完整地记录于护理病历中，并将重要信息向主管医生汇报。二、ICU核心护理措施ICU患者病情危重，变化迅速，护理工作需围绕维持患者生命体征稳定、预防并发症、促进器官功能恢复展开，实施精细化、个体化的护理。1.基础护理与舒适护理基础护理是ICU护理质量的基石。每日进行晨晚间护理，包括协助患者洗漱、口腔护理（对于气管插管或昏迷患者，应每4-6小时进行一次，选择合适的口腔护理液，预防口腔感染和溃疡）、头发护理、会阴护理及更换床单位。保持患者体位舒适，每2小时协助翻身、叩背，预防压疮和肺部并发症，翻身时注意保护各种管路，避免牵拉、脱出。对于躁动或意识不清的患者，在必要时遵医嘱使用约束带，并注意约束部位的血液循环和皮肤情况，定时松解，做好记录。关注患者体温管理，高热时采取物理降温或药物降温措施，体温过低时注意保暖。2.生命体征监测与记录持续动态监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率等基本生命体征。根据患者病情需要，增加监测频次或项目，如中心静脉压、有创动脉压、肺动脉压、颅内压等。严格记录监测数据，观察其动态变化趋势，及时发现异常并报告医生处理。对于使用血管活性药物、镇静镇痛药物的患者，更应加强监测，确保药物疗效及安全性。3.呼吸支持与气道管理对于机械通气患者，护理重点包括：妥善固定气管插管或气管切开套管，每班检查并记录插管深度；保持气道通畅，按需吸痰，严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管，控制吸痰压力和时间，吸痰前后给予纯氧吸入，观察痰液的颜色、性质和量；监测气囊压力，维持在适当范围（通常25-30cmH2O），预防气道黏膜损伤和误吸；每班听诊肺部呼吸音，评估通气效果，协助医生进行胸部物理治疗，如体位引流、震动排痰等；观察呼吸机报警，及时分析原因并处理；做好呼吸机管路的护理，定期更换湿化器、管路，冷凝水及时倾倒，避免反流。对于自主呼吸患者，评估呼吸形态、频率、深度及氧疗效果，指导有效咳嗽排痰。4.循环系统监测与维护密切观察患者心率、心律、血压、尿量、皮肤温度、色泽等循环灌注指标。确保静脉通路通畅，妥善固定各类输液管路，特别是中心静脉导管，严格无菌操作，预防导管相关性感染。准确执行补液计划，根据患者心功能、血压、尿量等情况调整输液速度和种类。对于使用微量泵输注血管活性药物的患者，需使用专用通路，标识清晰，精确调节泵速，更换药物时动作迅速，避免血压波动。5.管路护理ICU患者常留置多种管路，如静脉导管、动脉导管、气管插管/切开管、胃管、尿管、各种引流管（胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管等）。护理时需明确各管路的名称和作用，妥善固定，防止扭曲、受压、折叠、脱出。保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。严格遵守无菌技术操作原则，更换引流袋或敷料时注意消毒接口。对于中心静脉导管，应每日评估其必要性，尽早拔除。6.疼痛与镇静管理ICU患者常经历疼痛和焦虑，需常规进行疼痛评估（如使用NRS评分）和镇静深度评估（如使用RASS评分或SAS评分）。遵医嘱给予镇静镇痛药物，根据评估结果个体化调整剂量，维持患者在理想的镇静镇痛水平，既能保证患者舒适、耐受治疗，又能尽可能保留其自主呼吸和唤醒能力，即“每日唤醒”策略。在镇静镇痛期间，密切观察患者呼吸、循环、意识状态及不良反应。7.营养支持护理危重症患者常存在高代谢状态，早期合理的营养支持对改善预后至关重要。根据患者病情和胃肠道功能，选择肠内营养或肠外营养支持途径。对于肠内营养患者，应抬高床头30°-45°，预防反流误吸；确认胃管在位后再输注营养液，开始时速度宜慢，逐渐增加；定时监测胃残余量（根据患者情况每4-6小时监测一次），观察有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受表现；保持喂养管通畅，定时冲洗。对于肠外营养患者，注意观察穿刺部位有无红肿渗液，监测血糖、电解质及肝肾功能。8.感染预防与控制ICU是医院感染的高发区域，严格执行感染预防与控制措施至关重要。严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液分泌物后均需洗手或使用速干手消毒剂。严格执行无菌技术操作，尤其是在吸痰、深静脉置管、导尿等操作时。加强呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点部位感染的预防措施。保持病室环境清洁，定时通风换气，物体表面定期清洁消毒。9.安全管理ICU患者病情危重，意识状态多样，安全风险较高。需时刻警惕坠床、跌倒、非计划性拔管、药物外渗、误吸等风险。床档始终保持升起状态，必要时使用约束带。对于有拔管风险的患者，除肢体约束外，还需评估镇静镇痛效果。药物使用前严格执行“三查七对”，特别是高警示药品。加强巡视，及时发现并消除安全隐患。三、病情监测与记录ICU患者病情瞬息万变，细致入微的病情监测和规范完整的护理记录是保障医疗安全、评估治疗效果、进行科研教学的重要依据。1.全面动态监测除常规生命体征外，需根据患者具体病情，针对性地监测各项生理指标。例如，肾功能不全患者需精确记录每小时尿量、尿比重；呼吸衰竭患者需监测血气分析、呼吸力学指标；神经系统疾病患者需监测颅内压、瞳孔变化、意识状态等。对监测数据进行动态分析，识别潜在风险，为治疗方案调整提供依据。2.护理记录书写规范四、治疗性操作配合与并发症预防ICU患者常需接受各种侵入性操作和特殊治疗，护士需熟练配合医生，并积极预防可能出现的并发症。1.操作前准备与评估操作前，协助医生向患者及家属（如患者清醒）解释操作目的、过程及可能的风险，取得理解与配合，并签署知情同意书。准备好所需的器械、药品、耗材，并检查其灭菌效果及有效期。评估患者生命体征，确认是否耐受操作，如有异常及时与医生沟通。2.操作中配合与监测操作过程中，密切配合医生，提供所需物品，维持患者适当体位，严格执行无菌操作。持续监测患者生命体征及意识状态，观察有无不良反应或并发症征象，如出血、心律失常、呼吸困难等，一旦发生，立即协助医生处理。3.操作后护理与观察操作结束后，妥善固定管路，观察穿刺点或手术切口有无出血、渗液。遵医嘱监测相关指标，如血常规、凝血功能、影像学检查等。向患者及家属宣教术后注意事项，观察有无迟发性并发症。五、患者转出ICU的准备与交接当患者病情稳定，达到转出ICU标准时，需有序做好转出准备，确保患者安全转运至普通病房或其他科室。1.转出指征评估与沟通医生根据患者生命体征、器官功能状态、治疗需求等综合评估，决定转出ICU。护士应了解转出计划，与接收科室护士提前联系，告知患者基本情况、目前治疗、管路情况及注意事项，确认接收科室已做好准备。2.患者与家属宣教向患者及家属解释转出的原因、目的及后续安排，减轻其焦虑情绪。指导患者在转运过程中的配合要点，如保持呼吸平稳、避免牵拉管路等。3.转运前准备与评估转运前再次全面评估患者生命体征，确保病情相对稳定。检查各种管路是否固定牢固、通畅，携带必要的急救药品和物品（如简易呼吸器、升压药等）。通知电梯，清理转运路线障碍物。4.床旁交接与接收科室护士在床旁进行详细交接，内容包括患者病史、目