医院感染防控岗位职责及操作规程

医院感染防控岗位职责及操作规程前言医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。有效的感染防控工作，需要医院全体人员的共同参与和严格执行。本文旨在明确医院各层级、各岗位在感染防控工作中的具体职责，并规范关键环节的操作规程，以期为医院感染管理工作提供系统性的指导，最大限度降低医院感染发生风险，保障医患双方的健康与安全。一、医院感染防控岗位职责（一）医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会作为医院感染防控工作的最高决策与指导机构，承担着统筹规划、制度制定、监督评估的重要职责。其主要职责包括：审议并批准医院感染管理的中长期规划和年度工作计划；审定医院感染管理相关规章制度和操作规程，并监督其执行；组织开展全院范围内的医院感染防控知识培训与教育；定期召开会议，分析医院感染监测数据，研究解决医院感染管理工作中存在的重大问题；协调医院各部门之间的感染防控工作，确保资源投入与措施落实；对发生的医院感染暴发事件进行指导和决策。（二）医院感染管理科（或预防保健科/感控专职人员）职责医院感染管理科及专职人员是医院感染防控工作的具体组织实施和技术指导部门。其核心职责在于：具体组织落实医院感染管理委员会的各项决议和工作部署；负责医院感染病例的监测、报告、调查与分析工作，建立健全监测网络，及时发现感染暴发的苗头；开展对全院各级各类人员的医院感染防控知识与技能的培训、考核与技术指导；对医院的清洁、消毒、灭菌工作进行监督与指导，包括对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理；参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）的建设与改造的卫生学评价；为临床合理使用抗菌药物提供咨询与指导，参与抗菌药物临床应用监测；负责医疗废物分类、收集、暂存、转运等环节的监督管理；发生医院感染暴发或疑似暴发时，协助开展流行病学调查和控制工作，并按规定上报。（三）临床科室及医技科室感染防控职责临床科室与医技科室是医院感染防控措施落实的前沿阵地，其感染防控工作的质量直接关系到患者安全。1.科室主任/护士长职责：科室主任与护士长是本科室感染防控工作的第一责任人，共同负责本科室感染防控工作的组织领导与具体实施。他们需根据医院总体要求，制定本科室的感染防控工作计划和细则；组织科室人员学习并严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作规程；确保科室感控所需的设施、设备、防护用品等物资的充足与规范使用；定期组织科室感控小组活动，开展自查自纠，及时发现并整改问题；督促科室人员做好医院感染病例的监测与报告工作；发生疑似或确认医院感染暴发时，立即上报并积极配合调查处理。2.科室感染管理小组职责：科室感染管理小组通常由科室主任、护士长、高年资医师及护士组成，在医院感染管理科指导下开展工作。其职责包括：协助科主任、护士长制定和落实本科室的感控措施；负责本科室医院感染病例的监测、登记与初步分析，及时向医院感染管理科报告；组织科室内部的感控知识学习与技能培训，提高科室人员的感控意识和能力；监督本科室手卫生、消毒隔离、个人防护等措施的执行情况；参与本科室医疗废物的规范管理；对科室存在的感控风险进行评估，并提出改进建议。3.医务人员个人感染防控职责：每一位医务人员都是感染防控的践行者和受益者，均负有不可推卸的个人职责。这包括：严格遵守手卫生规范，在诊疗护理活动中做到“两前三后”等关键时机的手卫生；正确选择和规范使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、防护服等；严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染；遵循标准预防和额外预防的原则，对所有患者的血液、体液及被其污染的物品均视为具有传染性加以防护；规范执行医疗废物分类处置要求；积极参与医院及科室组织的感控培训与学习，掌握必备的感控知识和技能；主动报告医院感染病例和职业暴露事件；在工作中发现感控隐患或问题时，及时向科室负责人或医院感染管理科反映。二、医院感染防控基本操作规程（一）手卫生操作规程手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。医务人员在从事诊疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范。*洗手指征：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。*洗手方法：采用流动水洗手，使用肥皂或皂液，按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用清洁毛巾或一次性擦手纸擦干。*手消毒指征：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒替代洗手；在接触传染病患者或疑似传染病患者后；接触多重耐药菌感染患者或定植患者后；进行侵入性操作前等。*手消毒剂使用方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至双手干燥，全过程约20-30秒。（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用规程个人防护用品是保护医务人员免受感染性因子伤害的屏障。*选择原则：根据暴露风险的类型和程度，选择合适种类和级别的个人防护用品。*常用PPE及使用场景：*口罩：普通医用口罩用于一般诊疗活动；医用外科口罩用于有创操作、可能产生气溶胶的操作等；医用防护口罩（N95及以上级别）用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时。佩戴时需确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。*帽子：进入手术室、ICU、新生儿病房等洁净区域或进行无菌操作时应佩戴。*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤，以及进行清洁消毒、处理医疗废物等操作时应佩戴。戴手套前应洗手或手消毒，脱手套后必须洗手或手消毒。*护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作（如吸痰、气管切开、气管插管等）时佩戴，以保护眼、口、鼻黏膜。*隔离衣/防护服：接触隔离患者、疑似或确诊传染病患者时，或进行可能受到大量体液污染的操作时，应根据需要穿着隔离衣或防护服。穿脱顺序应严格按照规定，避免污染。*PPE的穿脱顺序：穿戴时，一般先戴帽子、口罩，再穿防护服/隔离衣，戴护目镜/防护面罩，最后戴手套。脱卸时，顺序相反，应特别注意避免污染清洁部位，每脱卸一件防护用品后均需进行手卫生（除非下一步操作仍需戴手套）。（三）清洁、消毒与灭菌操作规程清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键措施。*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。通常使用清水或清洁剂擦拭、冲洗。是消毒或灭菌前的必要步骤。*消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒水平分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。应根据物品的性质、污染程度和使用目的选择适宜的消毒剂和消毒方法。消毒前必须彻底清洁。*灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。适用于进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品。*操作要点：严格按照产品说明书使用消毒剂和灭菌设备，确保浓度、作用时间、温度等参数符合要求。消毒灭菌后的物品应有明确标识和有效期。对使用中的消毒剂应定期监测其浓度和有效性。（四）标准预防操作规程标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。*核心内容：包括手卫生；根据预期可能的暴露选择并使用合适的个人防护用品；呼吸卫生/咳嗽礼仪；诊疗器械、器具、物品的清洁消毒与灭菌；环境表面的清洁与消毒；安全注射；医疗废物的规范管理；患者安置与转诊等。*呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员应在接诊有呼吸道症状的患者时，指导其佩戴口罩、遮掩口鼻咳嗽或打喷嚏，并及时进行手卫生。（五）额外预防操作规程（针对特定传播途径）在标准预防的基础上，针对经空气传播、飞沫传播或接触传播的传染病患者，应采取额外预防措施。*空气传播预防：对确诊或疑似经空气传播疾病的患者，应将其安置在负压隔离病房；医务人员进入病房时必须佩戴医用防护口罩，并进行密合性检查；限制探视人员，并指导探视者采取相应防护措施。*飞沫传播预防：对确诊或疑似经飞沫传播疾病的患者，应将其安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员在与患者近距离（一米以内）接触时，应佩戴医用外科口罩；患者转运时应佩戴口罩，减少不必要的转运。*接触传播预防：对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应将其安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员在接触患者或其环境表面前应戴手套，接触不同患者之间或污染操作和清洁操作之间应更换手套并进行手卫生；根据预期污染情况穿戴隔离衣，离开隔离区域前脱卸并丢弃。（六）医疗废物分类与处理操作规程医疗废物的不当处理可能导致环境污染和疾病传播。*分类：根据医疗废物的性质和危害程度，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。应严格按照类别分置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。*收集与转运：医疗废物应在产生地点分类收集，放入符合标准的专用包装袋或容器中，不得混放。包装袋或容器应及时密封，避免渗漏和遗撒。转运前应进行登记，由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按规定路线和时间转运至医院指定的暂存处。*暂存与处置：医疗废物暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并有明显标识。医疗废物应按规定交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处理。（七）职业暴露的预防与应急处置规程职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而可能损害健康或危及生命的一类暴露。*预防措施：严格执行标准预防和额外预防措施；正确使用个人防护用品；规范操作，避免锐器伤（如使用安全型注射器具，禁止双手回套针帽等）。*应急处置：发生职业暴露后，应立即进行局部处理：*皮肤暴露：立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤。*黏膜暴露：立即用大量生理盐水或清水冲洗污染的黏膜。*锐器伤：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用碘伏等消毒剂消毒伤口并包扎。*报告与随访：发生职业暴露后，应立即向科室负责人和医院感染管理科报告，并填写职业暴露报告表。医院感染管理科应根据暴露源的种类和暴露情况，评估感染风险，并提供相应的咨询、预防性用药指导和追踪随访。（八）医院感染暴发报告与处置流程医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。*报告：科室一旦发现疑似医院感染暴发，应立即向医院感染管理科和医务部门报告。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按规定时限和程序向所在地卫生健康行政部门报告。*处置：立即启动应急预案，成立调查处置小组；积极救治患者；迅速开展流行病学调查，确定感染源、传播途径和易感人群；根据调查结果，采取针对性控制措施，如加强消毒隔离、限制探视、暂停相关手术或操作等，防止感染进一步扩