医学病理生理学重点难点总结笔记

医学病理生理学重点难点总结笔记引言病理生理学作为连接基础医学与临床医学的桥梁学科，其核心在于揭示疾病发生、发展及转归的规律与机制。本笔记旨在梳理该学科的重点与难点内容，为学习和临床实践提供理论支撑。理解病理生理学的基本概念和机制，对于准确诊断疾病、制定治疗方案至关重要。一、疾病发生发展的一般规律（一）病因学：探寻疾病的源头病因学研究疾病发生的原因和条件。原因是指能引起某一疾病必不可少的、决定疾病特异性的因素，如生物性因素（细菌、病毒）、理化因素、营养性因素、遗传性因素、免疫性因素、精神心理社会因素等。条件则是指那些能够促进或阻碍疾病发生发展的因素，如年龄、性别、生活习惯、气候等。值得注意的是，原因和条件在不同疾病中可能相互转化，同一因素在一种疾病中是原因，在另一种疾病中可能是条件。（二）发病学：剖析疾病的过程发病学主要研究疾病发生、发展过程中的一般规律和共同机制。1.疾病发生的基本机制：*神经机制：通过神经系统的功能障碍或器质性病变影响疾病发生，如高血压病的神经调节紊乱。*体液机制：体液因子（如激素、细胞因子、炎症介质）的质和量异常，或靶细胞受体的敏感性改变，导致细胞功能和代谢障碍。体液机制与神经机制常共同参与，形成神经-体液调节紊乱。*细胞机制：细胞的损伤或功能代谢障碍是许多疾病的基础，如心肌细胞凋亡导致心力衰竭。*分子机制：从分子水平（如基因突变、蛋白质结构与功能异常、信号转导障碍）揭示疾病本质，是现代病理生理学研究的前沿。2.疾病发展的一般规律：*损伤与抗损伤的斗争：这是疾病发展的基本动力。损伤与抗损伤反应的力量对比决定疾病的发展方向和结局。例如，感染时病原体的致病力为损伤因素，机体的免疫应答为抗损伤因素。*因果交替：在疾病过程中，原始病因作用于机体产生某些变化，这些变化又可作为新的“原因”引起另一些新的变化。这种因果交替的过程常形成恶性循环，促使疾病恶化，也可能通过干预打断恶性循环，促进疾病康复。*局部与整体的关系：任何疾病都是整体的反应，但可表现为局部病变，局部病变又可通过神经-体液等途径影响整体。例如，局部感染可引起全身发热等反应；而全身代谢紊乱（如糖尿病）也可导致局部器官（如肾脏、眼睛）的损害。（三）稳态失衡：疾病的本质稳态是指机体内环境的相对稳定状态，是维持正常生命活动的基础。疾病的发生发展在本质上是因各种致病因素作用下，机体的稳态调节机制发生紊乱，导致内环境稳态失衡。病理生理学的核心任务就是阐明稳态失衡的机制。（四）疾病的转归疾病的转归取决于损伤与抗损伤力量的对比和是否得到及时有效的治疗。转归一般分为康复（完全康复、不完全康复）和死亡。脑死亡作为死亡的判断标准，其意义在于维护生命尊严和指导器官移植。脑死亡的判断需符合一系列严格标准，如不可逆的昏迷和大脑无反应性、自主呼吸停止、瞳孔散大固定、脑干反射消失以及脑电波消失等。二、基本病理过程基本病理过程是指多种疾病中可能出现的共同的、成套的功能代谢和形态结构的异常变化。（一）水、电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱常相伴发生，对细胞功能和器官活动影响显著。1.水钠代谢紊乱：*脱水：根据血清钠浓度可分为高渗性脱水（失水多于失钠，细胞内液减少为主）、低渗性脱水（失钠多于失水，细胞外液减少为主，易发生休克）和等渗性脱水（水钠成比例丢失，临床最常见）。掌握各型脱水的原因、机制、临床表现及补液原则是重点。*水中毒：由于水摄入过多或排出减少，导致低钠血症和细胞内水肿，严重者可因脑水肿危及生命。2.钾代谢紊乱：*低钾血症：血清钾浓度低于正常范围。原因包括钾摄入不足、丢失过多（经肾、经消化道、经皮肤）、细胞外钾转入细胞内。其对机体的影响以神经肌肉兴奋性降低（肌无力、麻痹）和心肌兴奋性增高、传导性降低、自律性增高、收缩性先增强后减弱为特征，心电图可出现U波增高、T波低平、ST段下移等。*高钾血症：血清钾浓度高于正常范围。原因包括钾摄入过多、排出减少（肾功能衰竭是主要原因）、细胞内钾释出过多。其对机体的影响主要表现为神经肌肉兴奋性先增高后降低，以及心肌兴奋性降低、传导性降低、自律性降低、收缩性减弱，严重时可导致心室颤动或心跳骤停，是急症。3.钙磷镁代谢紊乱：*低钙血症与高钙血症主要影响神经肌肉兴奋性、骨骼代谢及心肌功能。*低磷血症与高磷血症常伴随钙代谢紊乱，影响能量代谢和骨骼健康。*低镁血症与高镁血症可影响神经肌肉、心血管及消化系统功能。（二）酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱是临床常见的病理过程，正确判断酸碱失衡的类型是处理的前提。1.酸碱平衡的调节：机体通过血液缓冲系统（如碳酸氢盐缓冲对）、肺（调节CO₂排出）和肾（排酸保碱，调节碳酸氢盐重吸收）的协同作用维持酸碱平衡。2.酸碱平衡紊乱的类型及判断：*代谢性酸中毒：以血浆HCO₃⁻原发性减少为特征，可分为AG增高型（固定酸增加）和AG正常型（HCO₃⁻丢失过多）。机体代偿调节表现为呼吸加深加快（代偿性排出CO₂）和肾排酸保碱增强。*呼吸性酸中毒：以血浆H₂CO₃原发性增高为特征，主要因肺通气功能障碍导致CO₂潴留。*代谢性碱中毒：以血浆HCO₃⁻原发性增多为特征，常见于呕吐、应用利尿剂等。*呼吸性碱中毒：以血浆H₂CO₃原发性减少为特征，主要因肺通气过度导致CO₂排出过多。*混合性酸碱平衡紊乱：指两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。*判断酸碱失衡的基本步骤：一看pH定酸碱（酸血症或碱血症），二看原发因素定代呼（代谢性或呼吸性），三看代偿情况定单纯或混合。血气分析是诊断酸碱平衡紊乱的主要依据。（三）缺氧缺氧是指组织供氧不足或用氧障碍，导致组织代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。1.缺氧的类型、原因和发病机制：*低张性缺氧（乏氧性缺氧）：动脉血氧分压降低，血氧含量减少，如高原缺氧、呼吸功能障碍。*血液性缺氧（等张性缺氧）：血红蛋白数量减少或性质改变，血氧容量降低，如贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症。*循环性缺氧（低动力性缺氧）：组织血流量减少，使组织供氧量不足，如心力衰竭、休克。*组织性缺氧（利用氧障碍性缺氧）：组织细胞利用氧的能力降低，如氰化物中毒、线粒体功能障碍。2.缺氧对机体的影响：以对呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的影响最为显著。缺氧时，机体可启动代偿机制，如呼吸加深加快、心输出量增加、血流重新分布、红细胞增多、组织利用氧能力增强等。严重缺氧则导致各系统功能代谢障碍甚至结构损伤。（四）发热发热是指在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常范围。需与生理性体温升高及过热相区别。1.发热的原因和机制：*发热激活物：包括外致热原（如细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等）和某些体内产物（如抗原抗体复合物、类固醇等）。*内生致热原：发热激活物作用于产EP细胞（如单核巨噬细胞），产生和释放的能引起体温升高的物质，如IL-1、TNF、IFN等。*体温调节机制：内生致热原通过作用于体温调节中枢，使调定点上移，引起产热增加、散热减少，导致体温升高。2.发热的时相及热代谢特点：体温上升期（产热>散热）、高温持续期（产热≈散热）、体温下降期（散热>产热）。3.发热对机体的影响：一定程度的发热有利于增强免疫功能，清除病原体；但高热或持续发热则对机体产生不利影响，如加重心脏负担、导致中枢神经系统功能障碍等。（五）应激应激是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身性适应反应。1.应激原：能引起应激反应的各种因素，包括物理性、化学性、生物性、心理社会性等。2.应激的神经内分泌反应：*蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋：释放儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素），是应激时快速反应的基础，有利于提高机体警觉性和应变能力，但持续兴奋可导致能量消耗、组织损伤。*下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统激活：释放糖皮质激素，是应激时最重要的内分泌反应，有利于提高血糖水平、稳定溶酶体膜、抑制炎症反应，但长期过高水平可抑制免疫、导致肌肉萎缩、骨质疏松等。3.应激性溃疡：是应激的常见并发症，其发生与胃黏膜缺血、胃腔内H⁺向黏膜内反向弥散、糖皮质激素的作用、黏膜屏障功能降低等因素有关。4.应激对机体的影响：具有防御适应和损伤双重作用。适度应激有利于机体适应内外环境变化，过强或持续时间过长的应激则可导致应激相关疾病。（六）缺血-再灌注损伤缺血-再灌注损伤是指组织缺血一段时间后恢复血液灌注，反而导致组织损伤加重的现象。1.发生机制：*自由基的作用：再灌注时通过黄嘌呤氧化酶途径、中性粒细胞呼吸爆发、线粒体功能障碍等产生大量自由基，攻击生物膜、蛋白质、核酸等，导致细胞损伤。*钙超载：缺血再灌注时，细胞内钙浓度异常升高，激活多种钙依赖性酶，导致细胞结构和功能破坏。*白细胞的作用：白细胞聚集、黏附、释放炎症介质和氧自由基，加重组织损伤。*能量代谢障碍及酸中毒等也参与其过程。2.防治的病理生理基础：包括尽早恢复血流、控制再灌注条件、清除自由基、减轻钙超载、抑制白细胞激活等。（七）休克休克是机体在各种强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流严重不足，导致各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。1.休克的分类：按病因可分为失血性休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克等。2.休克的发展过程及发病机制：以典型的失血性休克为例，可分为三期：*微循环缺血期（休克早期，代偿期）：交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，使微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩，微循环“少灌少流，灌少于流”，组织缺血缺氧。此期具有代偿意义，如维持动脉血压、保证心脑等重要器官血液供应。*微循环淤血期（休克期，失代偿期）：微循环持续缺血缺氧，酸性代谢产物堆积，微动脉和毛细血管前括约肌舒张，而后阻力血管仍收缩，微循环“多灌少流，灌大于流”，血液淤滞，回心血量减少，血压进行性下降。*微循环衰竭期（休克晚期，难治期）：微血管麻痹扩张，对血管活性药物失去反应，血液浓缩，易发生DIC，微循环“不灌不流”，组织严重缺氧坏死，器官功能衰竭。3.休克时的细胞代谢障碍和器官功能障碍：如能量代谢障碍、酸中毒、细胞损伤。多器官功能障碍综合征（MODS）是休克晚期的严重并发症和主要死亡原因。（八）弥散性血管内凝血（DIC）DIC是在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，在微循环中形成广泛的微血栓，同时或继发纤溶亢进，导致出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血的临床综合征。1.DIC的原因和发病机制：*启动外源性凝血途径：如严重组织损伤释放组织因子。*启动内源性凝血途径：如血管内皮广泛损伤。*血细胞大量破坏：如红细胞大量破坏释放ADP，血小板被激活。*其他促凝物质入血。2.DIC的分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。3.DIC的临床表现：出血（最常见）、休克、器官功能障碍、微血管病性溶血性贫血。4.DIC的诊断与治疗原则：治疗原发病是关键，同时采取抗凝、补充凝血因子、抗纤溶等措施。（九）多器官功能障碍综合征（MODS）MODS是指在严重感染、创伤、休克等急性危重病情况下，两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。1.MODS的发病机制：尚未完全阐明，主要与全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）、肠道屏障功能障碍与细菌移位、缺血-再灌注损伤、细胞凋亡失控等有关。2.MODS的临床特点：器官功能障碍呈序贯性，早期多为非特异性症状，病情进展迅速，死亡率高。三、各系统器官病理生理学各系统器官的病理生理学以器官系统为单位，研究该系统器官在不同疾病中可能出现的共同的功能代谢变化及其机制。（一）心血管系统疾病的病理生理1.心力衰竭：是各种心脏疾病导致心输出量不能满足机体代谢需要的一种综合征。其发生机制包括心肌收缩性减弱（心肌细胞坏死、凋亡、心肌能量代谢障碍、心肌兴奋-收缩耦联障碍）、心室舒张功能异常、心脏各部分舒缩活动不协调。心力衰竭时，机体可出现一系列代偿反应，如心输出量的代偿（心率加快、心脏紧张源性扩张、心肌肥大）和心外代偿（血容量增加、血流重新分布、红细胞增多、组织利用氧能力增强）。掌握心力衰竭的病因、诱因、分类、发生机制及机体的代偿反应是重点。2.心律失常：其发生机制主要包括冲动形成异常（自律性增高、触发活动）和冲动传导异常（传导阻滞、折返激动）。（二）呼吸系统疾病的病理生理呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，导致动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压高于正常的病理过程。1.呼吸衰竭的分类：根据血气特点可分为Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型，PaO₂↓）和Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型，PaO₂↓伴PaCO₂↑）。2.发病机制：*肺通气功能障碍：包括限制性通气不足（呼吸肌活动障碍、胸廓和肺的顺应性降低、胸腔积液和气胸）和阻塞性通气不足（气道狭窄或阻塞）。*肺换气功能障碍：包括弥散障碍（弥散面积减少、弥散距离增加）、肺泡通气与血流比例失调（部分肺泡通气不足、部分肺泡血流不足）及解剖分流增加。其中，肺泡通气与血流比例失调是呼吸衰竭最常见最重要的机制。3.呼吸衰竭对机体的影响：主要表现为酸碱平衡紊乱、缺氧和高碳酸血症对中枢神经系统（如肺性脑病）、循环系统、呼吸系统、肾功能、消化系统等的影响。（三）消化系统疾病的病理生理1.肝性脑病：是指严重肝功能障碍或门-体分流时出现