医院护理记录书写规范及样例

医院护理记录书写规范及样例护理记录是护理工作的重要组成部分，是反映患者病情变化、护理措施落实以及医疗护理质量的原始文字依据，同时也是重要的法律文书。规范、准确、及时、完整地书写护理记录，对于保障医疗安全、提升护理质量、维护医患双方合法权益具有至关重要的意义。本文旨在结合临床实践，阐述护理记录的书写规范，并提供常见场景的样例参考，以期为临床护理人员提供实用指导。一、护理记录书写总体要求护理记录的核心在于客观、真实、准确、完整、及时、规范。这十二字原则是贯穿护理记录书写全过程的基本准则。*客观与真实：护理记录必须基于患者的实际情况和护士的亲自观察、操作与沟通，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所见所闻所行，均应如实记录。*准确与规范：记录内容应精确无误，包括时间、剂量、病情描述等。使用医学术语，字迹（或录入）清晰，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、歧义或自编的简称。*完整与系统：记录应包含患者从入院到出院（或转归）期间所有重要的护理活动、病情变化及处理结果。内容应条理清晰，层次分明，体现护理的连续性。*及时与动态：护理记录应在护理行为完成后立即书写，尤其对于危重患者的病情变化、重要治疗和护理措施，必须做到“事毕即记”，确保记录的时效性和病情的动态反映。二、护理记录具体书写规范（一）语言文字要求1.医学术语准确：使用规范的中文和医学术语，避免口语化、生活化的语言。例如，应写“主诉：咳嗽、咳痰3天”，而非“患者说他咳嗽、有痰三天了”。2.语句通顺简练：表达清晰，逻辑严谨，避免不必要的修饰和冗余信息。3.字迹清晰工整：若为手写记录，字迹务必清晰可辨，不得潦草涂改。电子记录应保证录入准确，无错字、别字。（二）内容记录要求1.重点突出：围绕患者的病情、治疗、护理要点进行记录，避免流水账式的记录。对于病情稳定的患者，记录可相对简洁；对于危重、病情变化快或进行特殊治疗护理的患者，记录应详细具体。2.客观描述：记录患者的客观表现，如“患者神志清楚，精神尚可，T37.2℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg”，而非“患者情况良好”。对于患者的主观感受，应加引号或以“患者诉……”引出，如“患者诉：‘伤口疼痛，评分3分’”。3.体现过程与结果：不仅要记录做了什么（护理措施），还要记录为什么做（病情依据）以及做得怎么样（效果评价）。例如：“患者出现胸闷、气促，立即予半卧位，遵医嘱吸氧2L/min，心电监护，5分钟后患者胸闷症状稍缓解，SpO295%。”4.记录完整：*眉栏项目：如患者姓名、床号、住院号、日期、时间等务必填写完整、准确。*病情变化：详细记录患者病情变化的时间、表现、评估、报告医生的过程、医生的医嘱及执行情况、患者的反应。*治疗护理：准确记录执行医嘱的时间、药物名称、剂量、用法、途径，以及特殊检查、治疗前后的护理。*健康教育与沟通：记录对患者及家属进行的健康教育内容、效果，以及重要的沟通事项和患方的理解与配合程度。*签名：每段记录或每页记录结束处，执行护士需签署全名，以示负责。5.时间记录：采用24小时制，精确到分钟。例如：“08:00”、“14:30”。6.签名规范：记录完毕后，执行护士应签全名，字迹清晰。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师审阅并签名，格式为“实习生姓名/带教老师姓名”。（三）修改规范护理记录是具有法律效力的文件，应保持其严肃性。如发现记录有误，应在错误处用双线划掉，保持原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂、改等方法掩盖或去除原记录。例如：`10:00患者T38.5℃（原记录为37.5℃）10:05王某某`三、常见护理记录样例（一）新入院患者护理记录[日期][时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要诊断或主诉]”于[具体时间，如10:30]由“120”平车送入病房。入院时：神志清楚，精神萎靡，T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg，SpO2[血氧饱和度]%（未吸氧状态下/鼻导管吸氧XXL/min状态下）。查体：[主要阳性体征，如：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛等]。入院诊断：[医生开具的初步诊断]。入院后立即予[护理级别，如：一级护理]，[饮食种类，如：低盐低脂饮食]，[卧位，如：平卧位，头偏向一侧]。遵医嘱予[主要治疗措施，如：心电监护、吸氧XXL/min、建立静脉通路（左前臂，XX型号套管针）、抽血送检（血常规、生化全项等）]。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士，进行入院须知及安全教育。密切观察患者病情变化。[护士签名]（二）病情稳定患者的日常护理记录[日期][时间]患者神志清楚，精神可。T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP118/76mmHg。主诉夜间睡眠可，无特殊不适。遵医嘱予[药物名称及用法，如：口服阿司匹林100mgqd]，患者已服。协助患者完成晨间护理，皮肤完整，无压疮及皮疹。指导患者进行[康复活动，如：床上踝泵运动]，患者配合良好。饮食尚可，二便正常。[护士签名]（三）病情变化时的护理记录[日期][时间]患者于[具体时间，如14:20]突然出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约[估计量，如：100]ml，非喷射性。立即将患者头偏向一侧，清理口腔呕吐物，测量BP95/60mmHg，P95次/分。立即报告医生[医生姓名]。[日期][时间+几分钟，如14:22]医生[医生姓名]查看患者后，医嘱：暂禁食水，予[药物名称及用法，如：甲氧氯普胺10mgimst]。[日期][时间+几分钟，如14:25]遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌肉注射（左臀大肌），操作顺利，无不良反应。[日期][时间+几十分钟，如14:50]患者未再呕吐，诉恶心感减轻，BP105/65mmHg，P88次/分。继续观察病情变化。[护士签名]（四）术后患者护理记录（举例：腹部手术后第一天）[日期][时间]患者术后第一天，神志清楚，精神尚可。T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液，腹带包扎固定良好。胃肠减压管通畅，引出淡黄色胃液约[量，如：80]ml。留置导尿管通畅，尿色淡黄，尿量约[量，如：500]ml（自06:00至现在）。患者诉切口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱予[止痛药名称及用法，如：帕瑞昔布钠40mgivgttst]。协助患者床上翻身，指导进行踝泵运动，预防深静脉血栓。鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。[护士签名]（五）出院护理记录[日期][时间]患者今日病情稳定，生命体征平稳，T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。遵医嘱予办理出院。向患者及家属详细交代出院后注意事项：①饮食指导：清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物；②活动与休息：适当活动，避免劳累，保证充足睡眠；③用药指导：遵医嘱按时按量服用[药物名称]，告知药物作用及常见不良反应；④伤口护理（如适用）：保持切口敷料清洁干燥，术后[天数]拆线，如出现红肿热痛及时就诊；⑤复诊安排：出院后[天数/周数]至[科室]门诊复查，携带出院小结。患者及家属表示理解，对护理工作表示满意。协助办理出院手续，将患者安全送至病房门口。[护士签名]四、总结护理记录书写是护理人员必备的核心能力之一，它不仅是对护理工作的客观反映，更是医疗质量与安全的重要保