医院处方审核与点评管理规范操作流程

医院处方审核与点评管理规范操作流程一、引言处方审核与点评是医院药学工作的核心内容之一，是保障患者用药安全、有效、经济、适宜的关键环节，也是提升医疗质量、规范医疗行为、促进合理用药的重要手段。本规范旨在明确医院处方审核与点评的操作流程，确保各项工作有章可循、责任到人，持续改进处方质量，服务患者健康。二、处方审核处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度及诊疗规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的过程。（一）审核主体与职责处方审核工作由取得药学专业技术职务任职资格的药师承担。药师应严格遵守职业道德和岗位职责，认真履行处方审核义务，对审核结果负责。（二）审核依据审核依据包括但不限于：《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、药品说明书、临床诊疗指南、专家共识等。（三）审核内容与流程1.合法性审核：*审核处方医师是否具备相应的处方权。*审核麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方开具是否符合国家相关管理规定。2.规范性审核：*审核处方前记、正文、后记各项内容是否完整、清晰、准确，字迹是否清楚，不得涂改；如需修改，医师是否在修改处签名并注明修改日期。*审核药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等是否清晰、规范。*审核开具西药、中成药处方，每一种药品是否另起一行，每张处方不得超过5种药品。3.适宜性审核（核心内容）：*适应症审核：药品的适应症是否与临床诊断相符。*遴选药品审核：是否根据诊疗规范、药品说明书等选用适宜的药品；是否存在无适应症用药、超适应症用药等情况。*用法用量审核：给药途径、用法、用量是否适宜；单次剂量、每日剂量、给药次数、疗程是否符合药品说明书或诊疗规范的要求；特殊人群（儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等）的用法用量是否进行相应调整。*药物相互作用审核：审核处方中是否存在已知的严重药物相互作用；如有，医师是否已评估风险并采取了相应措施。*配伍禁忌审核：审核处方中是否存在配伍禁忌（包括理化性、药理性配伍禁忌）。*重复用药审核：审核处方中是否存在成分相同或药理作用相似的药物重复使用情况。*特殊人群用药审核：重点关注儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群的用药安全性，是否有禁忌或需谨慎使用的情况。*其他用药不适宜情况：如疗程过长或过短、溶媒选择不当、用药途径不适宜等。4.审核结果处理：*合格处方：药师审核通过后，方可进行药品调配。*不合格处方：*不规范处方、用药不适宜处方：药师应及时与处方医师沟通，指出问题，建议修改或重新开具处方。沟通记录应存档。若医师拒绝修改，药师有权拒绝调配，并向科室主任或药学部门负责人报告。*超常处方：药师除拒绝调配外，还应按照医院规定及时上报药学部门和医疗管理部门。5.审核记录：药师应将处方审核过程中发现的问题及处理情况进行详细记录，包括患者信息、处方号、问题类型、沟通情况、处理结果等，以便追溯和统计分析。三、处方点评处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。（一）组织管理1.医院应成立处方点评工作领导小组，由院领导牵头，医务、药学、质控、临床科室等部门负责人组成，负责制定处方点评制度、审定点评结果、协调解决点评中发现的重大问题。2.药学部门作为处方点评工作的具体执行部门，负责组织实施处方点评的日常工作，包括制定点评计划、组织点评专家、汇总分析结果、撰写点评报告等。3.各临床科室应积极配合处方点评工作，对点评发现的问题及时进行分析、整改。（二）点评模式与频次1.常规点评：每月对门急诊处方、住院医嘱（可采用重点抽查方式）进行点评。门急诊处方抽样率不应少于总处方量的一定比例，且每月点评处方绝对数不应少于一定数量；住院医嘱抽查率（按出院病历数计）不应少于一定比例。2.专项点评：根据医院合理用药管理的需要，可针对特定药物（如抗菌药物、麻醉药品、精神药品、激素、肠外营养制剂等）、特定疾病（如医院感染、围手术期等）或特定科室的处方/医嘱进行专项点评。专项点评应具有针对性，可根据实际情况增加抽样数量和点评深度。3.智能点评与人工点评相结合：积极利用医院信息系统（HIS）、临床决策支持系统（CDSS）等信息化手段进行初步筛选和智能点评，提高点评效率，再结合人工点评进行复核和深度分析，确保点评质量。（三）点评内容与标准1.处方书写规范性点评：参照《处方管理办法》等相关规定。2.用药适宜性点评：参照《医院处方点评管理规范（试行）》及相关疾病诊疗指南、临床路径、药品说明书等。重点点评内容包括：*无适应症用药；*无正当理由开具高价药；*无正当理由超说明书用药；*无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物；*适应症不适宜；*遴选药物不适宜；*药品剂型或给药途径不适宜；*用法、用量不适宜；*联合用药不适宜；*重复给药；*有配伍禁忌或者不良相互作用；*其他用药不适宜情况。（四）点评流程1.抽样：按照点评计划，从HIS系统中随机抽取处方或出院病历。2.处方/医嘱信息整理：收集被点评处方/医嘱的相关信息，包括患者基本情况、诊断、药品信息（名称、规格、剂量、用法用量、疗程等）。3.点评：由药师或组织点评专家（可包括临床医师、药师）按照点评标准对抽取的处方/医嘱进行逐项评价，记录存在的问题。4.结果汇总与分析：对点评结果进行汇总，统计各类不合理处方的数量、类型、构成比，分析问题产生的原因，提出初步的干预和改进建议。5.撰写点评报告：药学部门定期（如每月、每季度）撰写处方点评工作报告，内容包括点评工作概况、点评结果（合理率、不合理处方类型及具体案例）、存在问题分析、干预措施与改进建议等，上报处方点评工作领导小组。四、点评结果的反馈、公示与持续改进1.结果反馈：药学部门应将处方点评结果及时反馈给被点评科室及相关医师。反馈形式可包括书面通知、科室会议通报、一对一沟通等。对存在严重问题的处方或医师，应重点反馈。2.结果公示：医院应定期在院内公示处方点评结果，包括全院及各科室的处方合理率、不合理处方的典型案例（隐去患者隐私信息）等，接受全院监督。3.持续改进：*干预措施：针对点评发现的突出问题，医院应制定并落实有效的干预措施。如对不合理用药频次较高的医师进行约谈、培训；对存在共性问题的科室开展专项培训和指导；修订医院药品处方集或临床用药指导原则等。*跟踪检查：对干预措施的落实情况及效果进行跟踪检查和评估，确保问题得到有效整改。*绩效考核：将处方点评结果纳入相关科室和个人的医疗质量绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，强化激励与约束机制。*经验推广：对处方点评中发现的合理用药典型经验和做法，应予以总结和推广。五、监督管理与质量控制1.制度保障：医院应建立健全处方审核与点评相关的规章制度和操作细则，明确各部门和人员的职责。2.培训教育：定期组织对医师、药师进行处方管理办法、合理用药知识、处方点评标准等内容的培训，提高其规范处方行为和合理用药的意识与能力。3.信息化支持：加强医院信息系统建设，完善处方自动审核系统功能，为处方审核与点评工作提供技术支持，提高工作效率和准确性。4.记录与档案管理：处方审核记录、处方点评原始资料、点评报告、反馈记录、整改措施等相关文件资料应妥善保存，至少保存一定年限，确保可追溯。5.定期评估：处方点评工作领导小组应定期对处方审核与点评工作的开展情况、成效及存