基层医院病历书写规范

基层医院病历书写规范病历，作为医疗行为的原始记录，不仅是患者病情的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的直接体现。对于基层医院而言，规范、高质量的病历书写尤为重要，它是保障医疗安全、提升诊疗水平、进行医患沟通、应对医疗纠纷以及开展医学科研与教学的基础。然而，由于基层医院人力紧张、资源相对有限等客观因素，病历书写的规范性有时容易被忽视。本文旨在结合基层医院的实际情况，探讨病历书写的基本规范与实用要点，希望能为一线临床工作者提供一些有益的参考。一、病历书写的基本原则病历书写首先要牢牢把握几个核心原则，这些原则是确保病历质量的生命线：1.客观、真实、准确：这是最根本的要求。病历内容必须是患者病情和医师诊疗行为的客观记录，杜绝主观臆断、虚构或夸大。每一个数据、每一句描述都应经得起推敲。2.及时、完整：患者就诊后，病历应及时完成，尤其是急危重症患者，更要突出一个“快”字，避免因记忆模糊造成信息遗漏或偏差。同时，病历各项内容要素要齐全，不能有重要环节的缺失。3.规范、清晰：书写应符合《病历书写基本规范》等相关规定，使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。电子病历同样要注意录入规范和格式整洁。二、病历书写的基本要求在上述原则的指导下，具体书写时还需注意以下几点：1.字迹与清晰度（针对手写病历）：虽然电子病历已普及，但手写记录仍可能存在。字迹务必工整，易于辨认，避免潦草导致误解。不使用不规范的简体字、自造字。2.术语与文字：必须使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或模糊不清的口头语。使用国家通用的汉字，简化字以《通用规范汉字表》为准。3.内容与逻辑：记录内容应重点突出，条理清晰，层次分明。主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等各部分之间要有内在逻辑联系。4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改也应留有痕迹。5.签名负责：病历书写完毕后，医师必须亲笔签名（或电子签名），并注明日期和时间，以示负责。实习医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。三、常见病历的书写要点基层医院日常工作中接触最多的是门诊病历和住院病历（或较简单的住院病历）。（一）门诊病历书写要点门诊病历要求简明扼要，重点突出。1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期和时间等应填写齐全。2.主诉：是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求精炼，不超过20个字。如“咳嗽咳痰3天，发热1天”。3.现病史：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治情况（如在外院做过的检查、诊断、用药等，需注明医院名称及时间）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。对一些慢性病或复诊患者，要记录病情变化和治疗反应。4.既往史：简要记录与本次疾病有关的重要既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。对于健康体检或病情简单者，可适当简化，但过敏史通常必须询问并记录。5.体格检查：重点记录与主诉和现病史相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录身高、体重）也应常规测量并记录。6.辅助检查：记录本次就诊所做的各项检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。如系外院检查，应注明检查机构名称、检查日期及结果。7.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。如暂时不能明确诊断，可写“待查”，并列出可能性较大的诊断。8.处理意见：包括各项检查项目、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）、生活方式指导、复诊要求等。处方药物应符合规范。9.医师签名：清晰签署医师姓名。（二）住院病历书写要点住院病历相对复杂，要求系统、完整、详尽。除了上述门诊病历的相关要素外，还需特别注意以下几点：1.入院记录：应在患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成）。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查（全面系统）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。这部分是住院病历的基石，务必详尽准确。2.病程记录：这是反映患者住院期间病情变化和诊疗过程的动态记录。*首次病程记录：必须在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，体现医师对病情的综合分析和处理思路。*日常病程记录：对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情变化快或危重患者，应根据需要随时记录，如每班记录或数小时记录一次。记录内容包括患者自觉症状、病情变化、体征变化、辅助检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。*上级医师查房记录：科主任、副主任医师、主治医师查房时的指示和分析意见是病程记录的重要组成部分，应详细记录。*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录（如发生）等，均有其特定的格式和要求，需严格遵守。3.医嘱：医嘱是医师根据患者病情需要所下达的诊疗指令，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰，注明执行时间。护士执行后应签名。4.辅助检查报告单：各项检验、检查报告单应及时粘贴，有序排列，并在病程记录中对重要结果进行分析和记录。5.出院（或死亡）记录：患者出院（或死亡）时，应及时完成出院（或死亡）记录。出院记录应包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、复诊等）。死亡记录则需详细记录抢救过程、死亡时间、死亡原因等。四、电子病历书写的特殊注意事项随着信息化建设的推进，电子病历已成为主流。其便捷性不言而喻，但也带来新的规范要求：1.信息录入准确：避免因复制粘贴导致的“张冠李戴”或信息过时。每次使用模板或复制内容后，务必仔细核对、修改，确保与当前患者情况完全相符。2.操作留痕：电子病历系统应能完整记录各项操作，包括创建、修改、查阅等，确保责任可追溯。3.防止信息泄露：严格遵守信息安全规定，保护患者隐私，妥善保管账号密码，不随意泄露患者信息。4.避免过度依赖模板：模板是提高效率的工具，但不能生搬硬套。病历应体现个体化差异，关键的分析和判断必须是医师独立思考的结果。五、病历质量控制与持续改进病历质量不是一蹴而就的，需要持续的质量控制和改进机制：1.医院层面：应建立健全病历质量管理组织，定期开展病历质量检查、评比和反馈，对发现的问题及时通报并督促整改。2.科室层面：科主任、质控小组应加强日常病历质控，特别是对重点环节、重点病历的监控。定期组织科内病历讨论和学习。3.个人层面：每位医师都应将病历书写规范内化于心，外化于行，养成良好的书写习惯。积极参加相关培训，不断提升自身业务素质和病历书写水平。结语病历书写是临床医师的基本功，也是医疗工作中不可或缺的重要环节。对于基层医院而言，规范病历书写更是提升整体医疗服务水平、保障医疗安全、防范医疗风险的基础性工作。它不仅体现了医师的专业