医院感染预防与控制管理制度

医院感染预防与控制管理制度医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效降低院感发生率，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本制度。本制度旨在规范医院各项工作流程，强化全员防控意识，构建科学、系统、持续改进的院感管理体系。一、组织管理与职责（一）健全院感管理组织体系医院成立由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床、医技科室负责人为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室，挂靠医院感染管理科（或预防保健科，下同），负责日常工作的组织与协调。各临床科室、医技科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、监控护士组成，落实本科室的院感防控具体工作。（二）明确各级组织与人员职责1.医院感染管理委员会：负责审定院感管理规划、制度及年度工作计划；审议重大院感事件的处理方案；协调解决院感管理工作中的重大问题；定期召开会议，研究部署相关工作。2.医院感染管理科：作为常设办事机构，负责拟定院感管理相关制度、操作规程并组织实施；开展院感监测、风险评估与预警；对全院院感防控工作进行技术指导、监督检查与效果评价；组织院感知识培训与宣传教育；参与疑似或暴发院感事件的调查与处置；负责抗菌药物临床应用相关的院感管理工作；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入与使用进行监督。3.科室院感管理小组：负责本科室院感管理制度的具体落实；组织科内人员学习院感知识；执行各项防控措施，如手卫生、消毒灭菌、医疗废物分类等；监测本科室院感病例，及时上报；定期进行科室环境与物品的清洁消毒效果监测；对本科室发生的院感隐患及时整改。4.全体医护人员：严格遵守院感防控各项规章制度和操作规程，是院感防控的直接执行者和第一责任人。主动学习院感知识，掌握标准预防技能，正确执行手卫生，规范使用个人防护用品，合理使用抗菌药物，积极参与院感监测与报告。二、医院感染预防与控制基本措施（一）标准预防标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染防控措施，基于患者血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有感染性因子的原则。具体措施包括：1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液及污染物品后等情况下，均需按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员应遵循呼吸卫生与咳嗽礼仪，指导患者及其陪同人员采取相应措施，预防呼吸道传染病传播。4.诊疗器械、器具与物品的清洁消毒灭菌：严格执行清洗、消毒、灭菌的基本原则与流程，确保复用器械物品达到安全使用标准。5.环境清洁与消毒：保持诊疗环境清洁、干燥，对高频接触表面进行定期清洁与消毒，污染时及时清洁消毒。6.安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一灭菌”，规范处理医疗废物。（二）手卫生管理手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。医院需在所有诊疗区域配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品和速干手消毒剂。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，开展手卫生知识与技能培训，营造“人人重视手卫生”的文化氛围。（三）消毒与灭菌管理1.消毒灭菌原则：根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须灭菌；中度危险性物品需达到高水平消毒；低度危险性物品可采用中水平或低水平消毒。2.消毒剂与消毒器械管理：严格执行购入、验收、储存和使用制度，确保使用合格产品，并在有效期内使用。定期监测消毒效果。3.紫外线消毒、空气净化等：严格按照操作规程进行，定期维护保养设备，监测消毒效果。（四）医疗废物管理严格按照国家及地方相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。医疗废物需交由有资质的单位进行集中处置，确保全程可追溯，防止流失和环境污染。（五）抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理，提高抗菌药物合理使用水平，减少细菌耐药性的产生。（六）重点部门与重点环节管理手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门，应根据其特点制定更为严格的防控措施。对手术操作、侵入性诊疗操作、呼吸机使用、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等重点环节，应制定专项防控流程并落实监控。（七）多重耐药菌感染预防与控制建立健全多重耐药菌监测、报告和预警机制。对多重耐药菌感染或定植患者，应采取有效的隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，防止交叉传播。（八）职业暴露防护制定职业暴露预防与应急处理流程，为医务人员提供合格的个人防护用品，开展职业暴露防护知识培训，规范职业暴露报告、评估与处置流程，建立健全职业暴露登记与随访制度。三、医院感染监测与报告（一）监测内容与方法开展全院综合性院感监测，包括住院患者院感发病率、手术部位感染率、医疗器械相关感染（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）发病率等。对重点部门、重点人群、重点环节开展目标性监测。采用主动监测与被动报告相结合的方法，利用医院信息系统（HIS、LIS等）辅助监测。（二）报告制度1.散发病例报告：临床科室发现院感散发病例时，应于规定时限内通过院感监测系统上报。2.暴发报告：发生院感暴发或疑似暴发时，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门，医院应按照规定时限和程序向上级卫生健康行政部门报告。3.病原体耐药性监测报告：临床微生物实验室发现重要多重耐药菌或特殊病原体时，应及时向临床科室和医院感染管理科报告。（三）数据利用与反馈医院感染管理科定期对监测数据进行汇总、分析、评估，形成监测报告，向医院感染管理委员会、相关科室及全院通报，为院感防控工作的改进提供依据。四、培训、考核与持续改进（一）培训教育将院感知识培训纳入医务人员继续教育和新入职人员岗前培训内容。定期组织全院性、科室级院感知识与技能培训，针对不同岗位人员制定差异化培训计划，确保培训效果。（二）考核评估建立院感防控工作考核机制，将院感防控工作纳入科室和个人的绩效考核体系。定期对各项防控措施的落实情况进行监督检查与考核评估。（三）质量持续改进针对监测、检查、考核中发现的问题，运用质量管理工具（如PDCA循环），分析原因，制定改进措施，跟踪改进效果，形成院感防控工作的持续改进闭环。五、附则（一）本制度适用于医院所有科室及全体医务人员、进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工及其他在院工作的相关人员。（二）本制度未尽事宜，参照国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规、标准和规范执行。（三）各科室可根据本制度，结合科室实际情况制定相应的实施细则。（四）本制度由医院感染管理科负责解释。（五）本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不符的，以本