医院慢病管理制度

医院慢病管理制度一、总则为积极应对当前日益严峻的慢性病防治形势，规范我院慢性病管理流程，提升医疗服务质量与效率，保障患者健康权益，特制定本制度。本制度旨在通过系统化、规范化、个体化的管理模式，有效控制慢性病患者的病情进展，减少并发症发生，提高患者生存质量，减轻社会及家庭负担。本制度适用于我院所有参与慢性病诊疗与管理的临床科室、医技科室及相关行政职能部门。慢性病管理范围主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、骨质疏松症等常见慢性非传染性疾病。慢性病管理应遵循“预防为主、防治结合、全程管理、注重实效”的原则，强调多学科协作，充分利用医疗资源，构建以患者为中心的综合管理体系。二、组织架构与职责（一）医院层面成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、公共卫生科、信息科、药剂科、相关临床科室（如心血管内科、内分泌科、神经内科、呼吸内科等）负责人为成员的慢性病管理工作领导小组。领导小组负责统筹规划、政策制定、资源协调及整体工作的监督与评估。领导小组下设慢性病管理办公室（可设在医务科或公共卫生科），负责日常工作的组织实施、协调联络、数据统计分析及信息上报等。（二）科室层面各相关临床科室应成立慢性病管理小组，由科主任担任组长，指定专人（通常为高年资主治医师或护士长）负责本科室慢性病管理的具体落实工作，包括患者筛查、建档、随访、健康教育及质量控制等。（三）医务人员职责1.接诊医师：负责慢性病患者的初步诊断、病情评估、治疗方案制定与调整，并指导患者进行必要的检查和随访。2.专科护士/慢病管理护士：协助医师进行患者健康教育、生活方式干预指导、用药依从性管理、随访计划制定与执行、患者信息收集与整理等。3.其他相关人员：如营养师、康复治疗师、药师等，应根据患者需求提供专业支持，参与多学科诊疗团队（MDT）协作。三、慢性病管理内容与流程（一）患者筛查与建档1.筛查：各临床科室在日常诊疗活动中，应对就诊人群进行慢性病高危因素筛查和常见慢性病早期识别。重点关注具有家族史、不良生活习惯、相关临床症状或体征的人群。2.建档：对确诊的慢性病患者，应及时建立标准化电子健康档案。档案内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室及影像学检查结果、诊断、治疗方案、随访记录、健康教育记录等。档案应遵循相关隐私保护规定，确保信息安全。（二）规范化诊疗1.诊断与评估：严格按照国家及行业最新诊疗指南进行诊断和病情严重程度评估，明确治疗目标。2.治疗方案制定：根据患者具体情况，制定个体化的综合治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡等）、并发症预防等。优先选择循证医学证据充分、安全有效的药物。3.治疗方案执行与调整：确保患者理解并遵医嘱执行治疗方案。定期评估治疗效果，根据病情变化和患者反馈及时调整方案。（三）随访管理1.随访计划：根据患者病情严重程度、治疗反应及依从性等因素，为每位患者制定个体化的随访计划，明确随访频率、方式（门诊、电话、微信、家庭访视等）和内容。2.随访内容：包括症状监测、体征检查、实验室指标复查、用药情况与不良反应监测、生活方式评估与指导、并发症筛查、治疗依从性教育等。3.随访记录：详细记录每次随访情况，及时更新患者健康档案，并将随访信息录入医院信息系统。对于失访患者，应积极采取措施进行追踪。（四）健康教育与自我管理支持1.健康教育：针对不同类型慢性病患者及其家属，开展形式多样、通俗易懂的健康教育活动，内容包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食营养、运动康复、心理调适、并发症预防及早期识别等。2.自我管理支持：鼓励和指导患者掌握自我管理技能，如血压、血糖自我监测，症状自我识别与应对，合理用药，紧急情况处理等，提高患者自我管理能力和治疗依从性。3.同伴支持：可组织患者互助小组，促进患者间经验交流与情感支持。（五）信息系统支撑1.充分利用医院现有信息系统（HIS、LIS、PACS、电子病历系统等），实现慢性病患者信息的整合与共享。2.逐步建立或完善慢性病管理信息平台，具备患者管理、随访提醒、数据分析、质量控制等功能，为管理决策提供数据支持。四、质量控制与持续改进1.定期检查与评估：慢性病管理工作领导小组及办公室应定期对各科室慢性病管理工作开展情况进行检查与评估，包括患者建档率、规范管理率、治疗依从性、控制率、并发症发生率、患者满意度等关键指标。2.数据分析与反馈：定期对慢性病管理相关数据进行统计分析，形成报告，向相关科室和人员反馈，指出存在问题，提出改进建议。3.不良事件上报与处理：建立慢性病管理相关不良事件（如严重药物不良反应、严重并发症等）上报与分析处理机制，及时采取纠正和预防措施。4.持续改进：根据检查评估结果、数据分析反馈及不良事件处理情况，持续优化慢性病管理流程和措施，不断提升管理质量。五、保障措施1.人力资源保障：合理配置慢性病管理专业人员，加强相关业务培训，提升医务人员慢性病管理能力和水平。2.经费保障：医院应设立慢性病管理专项工作经费，用于人员培训、健康教育材料制作、信息系统建设与维护、质量控制等。3.绩效考核：将慢性病管理工作成效纳入科室和相关人员的绩效考核体系，充分调动积极性。4.多部门协作：加强与公共卫生机构、社区卫生服务中心、康复机构等的沟通与协作，探索构建区域协同的慢性病防治网络。六、附则1.本制度由医院慢性病管理工作领导小组负责解释。2.各科室可根据本制度，结