病历书写规范细则

病历书写规范细则病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其书写质量直接反映医疗机构的诊疗水平与管理效能，更与患者权益保障息息相关。一份规范、详实的病历，是医疗决策的基石，是医患沟通的桥梁，亦是医疗质量持续改进的重要依据。以下结合临床实践，对病历书写的核心规范与实践要点进行阐述，以期为同仁提供参考。一、病历书写的基本原则与总体要求病历书写首重客观、真实、准确、及时、完整、规范。此十二字方针为病历书写的根本遵循。*客观性：记录应基于患者的陈述、体格检查所见、实验室及影像学等辅助检查结果，避免主观臆断与推测。对患者的主诉及病史，应力求用其原话或忠实原意进行记录，对关键信息应加以引号注明。*真实性：内容必须真实可靠，严禁虚构、篡改、伪造。任何医疗行为，无论大小，均应如实记录。若发现记录有误，应按规定方法修正，而非随意涂抹或覆盖。*准确性：遣词造句需精准，避免模棱两可、含混不清的表述。医学术语的使用应规范统一，药物名称、剂量、用法，以及时间、地点、人物等关键信息务必准确无误。*及时性：医疗行为发生后，应在规定时限内完成相应记录。这不仅是保证信息鲜活准确的需要，也是应对突发情况、保障医疗安全的基础。切忌事后追忆补记，以免遗漏或失真。*完整性：病历内容应涵盖患者从入院到出院（或其他转归）的全部诊疗过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案、病情变化、各项检查结果、医嘱执行情况及医患沟通等。不得有重要信息的缺项或漏记。*规范性：应按照统一的格式和要求进行书写，字迹清晰可辨（手写病历），语句通顺，标点正确。电子病历亦需遵循相应的数据录入规范和格式要求。二、病历的基本结构与核心内容规范一份完整的住院病历通常包含以下主要部分，各部分的书写均有其特定要求：（一）入院记录入院记录是对患者入院时基本情况的综合概括，应在患者入院后规定时间内完成。其核心在于全面采集、重点突出。1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。填写务必准确，病史陈述者若非患者本人，需注明其与患者关系及可靠程度评估。2.主诉：是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。避免使用诊断性术语，以症状描述为主。3.现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。内容应包括：起病情况与患病时间；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果（应注明检查医院及日期）；睡眠、饮食、大小便、体重等一般情况的变化。记录时，应以时间为线索，按症状出现的先后顺序详细描述，对有鉴别诊断意义的阴性症状亦应记录。4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。按时间顺序记录，尤其注意与本次疾病相关的既往疾病史。对过敏史，需明确过敏原及反应表现。5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者需记录月经史、婚育史。6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。（二）体格检查体格检查记录应系统、全面、重点突出。按照一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序进行记录。对阳性体征应详细描述其部位、性质、程度，对有鉴别意义的阴性体征亦应记录。（三）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、检查机构及项目名称。如系本院检查，可只写检查项目及结果；如为外院检查，需注明医院名称及检查日期，必要时应复印相关报告附于病历中。（四）初步诊断与诊断依据初步诊断是经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。诊断名称应规范，使用国际通用或全国统一的疾病分类与代码。如暂不能明确，可写“待查”，并列出可能性较大的诊断。诊断依据应简明扼要地列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。（五）鉴别诊断根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。（六）诊疗计划是针对初步诊断所制定的具体检查和治疗方案。包括：进一步的检查项目、拟采取的治疗措施（药物治疗应写明药名、剂量、用法；手术治疗应注明手术方式、时间安排等）、护理要点、病情观察重点等。三、病程记录的书写要点病程记录是反映患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的动态记录，是病历书写的核心部分，最能体现医师的临床思维过程。*首次病程记录：应于患者入院后规定时间内完成。内容包括：病例特点（简要总结病史、体格检查及辅助检查的重要阳性和阴性发现）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对入院记录的提炼和深化，体现了医师的分析判断能力。*日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化和诊疗需要及时书写。内容应包括：患者的自觉症状、情绪、饮食、睡眠等一般情况；病情变化（症状、体征的改变或新出现的情况）；各种检查结果及分析；诊疗操作的经过、疗效及有无并发症；医嘱变更及理由；向患者及其家属告知的重要事项等。对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少每两天记录一次；对病情稳定的患者，可每三至四天记录一次。*上级医师查房记录：是上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗方案的指导意见及疗效评估。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见及医嘱执行情况。内容应包括对病史和体格检查的补充、修正，对辅助检查结果的分析，对诊断及鉴别诊断的进一步明确或调整，治疗方案的制定或更改及其依据，以及对患者病情的评估和预后判断。*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定的格式和内容要求，应严格按照相关规定书写。四、医嘱的规范开具医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。开具医嘱应准确、清晰、完整。内容包括：日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、饮食、体位、药物（名称、剂量、剂型、用法、时间）、各种检查、治疗、术前准备、出院等。医嘱必须经医师签名后方为有效。一般情况下，不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、病历书写的其他注意事项*签名规范：病历书写人员应在记录后签名，并注明日期和时间。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*知情同意：对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血以及病情告知等，均需履行书面知情同意手续，详细记录告知内容、患者或其授权家属的意见及签名。*电子病历：电子病历的书写应符合国家及本机构关于电子病历系统应用管理的规定，其内容、格式、时效等要求与纸质病历一致。电子签名应符合《电子签名法》的规定。六、病历的保管与质量控制病历完成后，应按规定整理、排序、装订成册，由医疗机构统一保管。医疗机构应建立健全病历质量控制体系，定期对病历书写