2025年临床疾病概要乳腺癌前哨淋巴结活检外科试题及答案

2025年临床疾病概要乳腺癌前哨淋巴结活检外科试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）中示踪剂的选择，以下哪项符合2024年《中国乳腺癌诊疗指南》最新推荐？A.单独使用亚甲蓝（美蓝）作为示踪剂B.核素（如99mTc-硫胶体）联合蓝色染料为首选方案C.荧光示踪剂（如吲哚菁绿）仅用于核素不可获取时D.超声造影剂可替代核素作为主要示踪剂答案：B解析：2024年指南强调多示踪剂联合（核素+蓝色染料或荧光染料）可显著降低假阴性率，推荐为标准方案（I类证据）。单独使用蓝色染料假阴性率较高（>10%），已不推荐；荧光示踪剂（如吲哚菁绿）因操作便捷、无放射性，与核素联合或单独使用（证据等级IIA）；超声造影剂目前仅用于辅助定位，不可替代核素。2.下列哪项是SLNB的绝对禁忌症？A.临床腋窝淋巴结阳性（cN1）B.既往接受过腋窝放疗C.多中心乳腺癌（≤3个病灶）D.新辅助化疗后临床腋窝淋巴结转阴（ycN0）答案：A解析：SLNB的绝对禁忌症包括临床腋窝淋巴结阳性（触诊或影像确诊转移，cN1）、既往腋窝淋巴结清扫或放疗后改变淋巴引流路径、妊娠哺乳期无法使用核素且无替代示踪剂。多中心乳腺癌（≤3个病灶）、新辅助治疗后ycN0（需结合SLNB评估）为相对适应症。3.某患者行SLNB时，术中仅检出1枚前哨淋巴结（SLN），病理提示微转移（0.2-2mm），根据2024年指南，后续处理应选择？A.立即行腋窝淋巴结清扫（ALND）B.无需ALND，密切随访C.加做腋窝超声引导下细针穿刺D.行腋窝放疗替代ALND答案：B解析：指南明确：SLN微转移（≤2mm）且无宏转移（>2mm）时，无论SLN数目（≥1枚），可豁免ALND（I类推荐）。仅当SLN宏转移数目≥2枚时，才需考虑ALND或腋窝放疗。4.SLNB假阴性率的计算方式为？A.假阴性数/（假阴性数+真阳性数）×100%B.假阴性数/（假阴性数+真阴性数）×100%C.假阴性数/总SLN检出数×100%D.假阴性数/（假阴性数+真阳性数+真阴性数）×100%答案：A解析：假阴性率（FNR）定义为实际存在腋窝淋巴结转移但SLNB未检出的比例，计算公式为FNR=假阴性数/（假阴性数+真阳性数）×100%。理想FNR应≤5%，临床可接受上限为10%。5.超声引导下SLNB的优势不包括？A.提高SLN检出率（尤其肥胖或乳腺致密患者）B.减少核素使用剂量C.实时定位SLN与周围组织关系D.降低非前哨淋巴结的误判率答案：B解析：超声引导主要通过高频探头定位SLN的解剖位置（如腋窝1-2水平），结合示踪剂染色或显影，提高检出准确性；核素剂量由淋巴引流路径决定，超声不影响其使用剂量。其他选项均为超声引导的优势。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.符合SLNB适应症的情况包括：A.临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的浸润性乳腺癌（T1-T2）B.导管原位癌（DCIS）拟行保乳手术C.新辅助化疗后临床腋窝淋巴结转阴（ycN0）D.妊娠期乳腺癌（使用吲哚菁绿替代核素）答案：A、C、D解析：DCIS（导管原位癌）无腋窝转移风险，SLNB不推荐（除非合并微浸润）；cN0的浸润性乳腺癌（无论T分期，T3-T4需结合肿瘤位置）为I类适应症；新辅助后ycN0（需经空芯针活检确认原cN+转阴）可行SLNB（IIA类）；妊娠期避免核素，可用吲哚菁绿（证据等级IIB）。2.影响SLNB假阴性率的因素包括：A.示踪剂注射部位（肿瘤周围vs皮下）B.手术医生经验（<50例/年）C.SLN检出数目（<2枚）D.新辅助化疗后肿瘤退缩答案：A、B、C、D解析：示踪剂注射于肿瘤周围（腺体内）比皮下更接近淋巴引流路径，可降低假阴性；术者经验不足（<50例/年）与假阴性率升高相关；检出SLN<2枚时，遗漏转移风险增加；新辅助化疗可能破坏淋巴引流，导致SLN定位困难，假阴性率上升（需结合双示踪剂）。3.关于SLN的病理评估，正确的是：A.常规HE染色可检出≥2mm的宏转移B.免疫组化（IHC）用于检测微转移（0.2-2mm）C.分子检测（如RT-PCR）可替代IHCD.孤立肿瘤细胞（ITC，≤0.2mm）需计入转移数目答案：A、B解析：常规HE染色对宏转移（>2mm）敏感性高；微转移（0.2-2mm）需IHC确认；分子检测（如CK19-PCR）敏感性高但特异性低，不可替代IHC作为诊断标准；ITC（≤0.2mm）不视为转移，不影响ALND决策。4.SLNB术后并发症包括：A.腋窝血肿（发生率约2-5%）B.淋巴水肿（与ALND相比显著降低）C.示踪剂过敏（亚甲蓝过敏率约0.1-0.5%）D.臂丛神经损伤（多因过度牵拉）答案：A、B、C、D解析：SLNB因仅切除1-3枚淋巴结，淋巴水肿发生率（<5%）显著低于ALND（20-30%）；血肿多因止血不彻底；亚甲蓝过敏可表现为皮疹、呼吸困难；臂丛神经损伤罕见，但分离淋巴结时过度牵拉可能损伤。5.2024年指南推荐SLNB替代ALND的条件包括：A.SLN转移数目≤2枚（宏转移或微转移）B.患者接受保乳手术+全乳放疗C.新辅助化疗后ycN0且SLN阴性D.三阴性乳腺癌（无论转移数目）答案：A、B、C解析：指南明确：SLN转移≤2枚（无论宏/微转移）、保乳+全乳放疗、新辅助后ycN0且SLN阴性，可豁免ALND；三阴性乳腺癌因侵袭性高，若SLN转移≥2枚仍需ALND（IIB类推荐）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述SLNB的核心原理及淋巴引流规律。答案：SLNB基于“前哨淋巴结”理论，即乳腺癌细胞经淋巴管网首先转移至第一个（组）引流淋巴结（SLN），若SLN无转移，后续淋巴结（非前哨淋巴结）转移概率极低（<5%）。淋巴引流规律：约75-80%乳腺癌淋巴引流至腋窝淋巴结（LevelI-II），10-15%引流至内乳淋巴结（尤其内侧肿瘤），5-10%存在多区域引流（腋窝+内乳）。示踪剂（核素、染料、荧光剂）注射后随淋巴液流动，首先聚集于SLN，通过显影或染色定位。2.列举SLNB的相对禁忌症及处理原则。答案：相对禁忌症包括：①新辅助化疗前临床腋窝淋巴结阳性（cN+），化疗后转阴（ycN0）：需联合双示踪剂（核素+荧光），且检出SLN≥2枚；②多中心/多灶性乳腺癌（≤3个病灶）：需确保所有病灶淋巴引流至同一SLN区域，或分别注射示踪剂；③乳腺原位癌（DCIS）合并微浸润（≤1mm）：可选择性行SLNB（证据等级IIB）；④肥胖或乳腺下垂患者：需超声引导定位，避免示踪剂扩散至非引流区。处理原则：严格评估淋巴引流路径，联合多示踪剂提高检出率，必要时结合术中快速病理确认SLN转移状态。3.如何预防SLNB假阴性？答案：预防措施包括：①联合使用双示踪剂（核素+蓝色染料或荧光染料），降低单一示踪剂的漏检风险；②确保示踪剂注射部位准确（肿瘤周围腺体内或乳晕下，避免皮下）；③检出SLN数目≥2枚（目标3-5枚），减少因单枚SLN遗漏导致的假阴性；④术者需接受规范培训（>50例/年），掌握淋巴引流解剖及示踪剂显影识别；⑤新辅助化疗后患者，需结合治疗前cN状态（如原cN+），必要时增加示踪剂剂量或使用超声引导；⑥术中快速病理（如印片细胞学、冷冻切片）确认SLN转移，若阳性则终止SLNB并评估是否需ALND。4.简述超声引导下SLNB的操作步骤。答案：操作步骤：①术前超声评估腋窝淋巴结（大小、皮质厚度、血流信号），标记可疑淋巴结；②示踪剂注射：肿瘤周围腺体内注射99mTc-硫胶体（2-4mCi）或吲哚菁绿（0.5-1ml），等待15-30分钟；③超声定位：高频探头（7.5-15MHz）扫查腋窝，寻找高摄取（核素）或高荧光（吲哚菁绿）的淋巴结（SLN通常表现为边界清晰、皮质均匀、中心高回声髓质）；④标记SLN体表投影，沿超声引导路径切开皮肤，分离皮下组织至SLN所在层次；⑤术中再次超声确认SLN位置，结合染料染色（如亚甲蓝）或荧光显影（近红外光源）辅助识别；⑥完整切除SLN（避免挤压），送快速病理检查；⑦若SLN阴性，结束手术；若阳性，根据转移数目决定是否ALND。5.分子示踪技术（如纳米颗粒、mRNA示踪剂）在SLNB中的应用进展。答案：近年分子示踪技术通过设计靶向淋巴引流的纳米颗粒（如超顺磁性氧化铁颗粒、量子点）或mRNA示踪剂，提高SLN检出的特异性和敏感性。例如：①磁性纳米颗粒（MNP）可通过MRI术前定位SLN，避免核素的放射性；②mRNA示踪剂编码荧光蛋白（如绿色荧光蛋白），注射后在SLN内表达荧光，实现实时可视化；③靶向CD206（巨噬细胞表面受体）的纳米颗粒可特异性聚集于SLN巨噬细胞，减少非特异性摄取。初步临床试验显示，分子示踪剂的SLN检出率（98-100%）高于传统核素+染料（90-95%），且假阴性率更低（<3%）。但目前仍处于II期临床阶段，需验证长期安全性及成本效益。四、病例分析题（15分）患者，女，48岁，发现右乳肿块2周。查体：右乳外上象限可触及2cm×2cm肿块，质硬，边界不清，无皮肤凹陷；腋窝未触及肿大淋巴结（cN0）。乳腺超声：右乳低回声结节（BI-RADS5类），腋窝淋巴结未见异常（短径<0.5cm，皮质均匀）。空芯针活检：浸润性导管癌（II级），ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（-），Ki-67（25%）。患者要求保乳手术，拟行SLNB+保乳术。问题：1.该患者是否符合SLNB适应症？依据是什么？（5分）2.术中示踪剂选择及操作要点。（5分）3.若术中检出2枚SLN，快速病理提示1枚宏转移（3mm），后续处理方案。（5分）答案：1.符合SLNB适应症。依据：患者为cN0（临床腋窝淋巴结阴性）的浸润性乳腺癌（T1c，肿瘤≤2cm），无SLNB禁忌症（未行腋窝放疗/手术，无多中心病灶），2024年指南推荐cN0浸润性乳腺癌常规行SLNB（I类证据）。2.示踪剂选择：推荐核素（99mTc-硫胶体）联合蓝色染料（亚甲蓝）或荧光染料（吲哚菁绿）。操作要点：①示踪剂注射部位：肿瘤周围腺体内（距肿块边缘0.5-1cm），分4点注射（减少扩散）；②注射后等待时间：核素需15-30分钟（确保淋巴引流），蓝色染料需5-10分钟；③术中定位：使用γ探测仪（核素）联合肉眼观察蓝色淋巴结（或近红外光源观察荧光），确保检出≥2枚SLN（目标3枚）；④避免损伤SLN：轻柔分离，减少挤压导致的示踪剂外渗；⑤快速病理：切除S