2025年医疗保险考试题库及答案

2025年医疗保险考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C2.2025年职工基本医疗保险个人账户计入办法调整后，退休人员个人账户原则上由统筹基金按（）定额划入，划入标准逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的（）左右。A.月；2%B.年；2%C.月；3%D.年；3%答案：A3.基本医疗保险药品目录调整周期原则上不超过（）年，其中谈判药品协议有效期为（）年。A.1；1B.2；2C.3；2D.5；3答案：C4.参保人员在异地就医直接结算时，住院、普通门诊费用跨省直接结算的起付标准、支付比例、最高支付限额执行（）的规定；门诊慢特病费用跨省直接结算的起付标准、支付比例、最高支付限额执行（）的规定。A.就医地；参保地B.参保地；就医地C.就医地；就医地D.参保地；参保地答案：A5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构申请医保定点，应当在正式运营（）后提出申请。A.3个月B.6个月C.12个月D.无时间限制答案：A6.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为当地职工年平均工资的（）倍左右，居民医保统筹基金年度最高支付限额为当地居民人均可支配收入的（）倍左右。A.4；6B.6；4C.8；6D.6；8答案：D7.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合基本医保政策范围内的部分，（）。A.不予支付B.按定点医疗机构支付标准的50%支付C.按定点医疗机构支付标准的70%支付D.按定点医疗机构支付标准的100%支付答案：D8.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B9.参保人员连续参加居民医保满（）年及以上的，可适当提高年度最高支付限额；中断参保（）年以上再次参保的，设置不超过（）个月的待遇等待期。A.2；1；3B.3；1；6C.2；2；3D.3；2；6答案：B10.国家医保谈判“双通道”药品是指通过（）和（）两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。A.医院；零售药店B.公立医疗机构；民营医疗机构C.一级医院；三级医院D.社区卫生服务中心；专科医院答案：A11.参保人员使用医保电子凭证就医购药时，其身份验证、医保结算等信息应通过（）传输，确保数据安全。A.互联网B.医保专网C.医院内网D.第三方平台答案：B12.医疗保障基金监督检查中，对于定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为，除责令退回基金损失外，可处（）的罚款。A.损失金额1倍以上2倍以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.损失金额5倍以上10倍以下D.损失金额10倍以上20倍以下答案：B13.2025年某统筹地区职工医保单位缴费费率为8%，其中划入统筹基金的比例为（），划入个人账户的比例为（）。A.5%；3%B.6%；2%C.7%；1%D.4%；4%答案：B14.参保人员申请门诊慢特病待遇，原则上应当由（）级及以上定点医疗机构按规定出具诊断证明材料。A.一B.二C.三D.社区答案：B15.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、参保人员信用记录和（）制度，将信用评价结果与医保基金支付、定点协议管理等挂钩。A.红名单B.黑名单C.信用积分D.分级分类答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于基本医疗保险参保范围的有（）。A.企业职工B.灵活就业人员C.在校大学生D.无雇工的个体工商户答案：ABCD2.医疗保障基金不予支付的情形包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD3.定点医疗机构应当履行的医保义务包括（）。A.规范使用医保基金B.向参保人员提供费用明细C.配合医保部门监督检查D.为非参保人员虚构医疗服务答案：ABC4.下列关于医保电子凭证的说法正确的有（）。A.由国家医保局统一签发B.具有身份凭证、医保结算等功能C.可通过支付宝、微信等渠道申领D.仅限本人使用答案：ABCD5.2025年医保支付方式改革的重点包括（）。A.全面实施DRG/DIP支付方式B.探索门诊按人头付费C.推进中医病种支付方式改革D.完善日间手术支付政策答案：ABCD6.参保人员异地就医备案的方式包括（）。A.线上通过国家医保服务平台APP备案B.线下到参保地医保经办机构备案C.委托他人代为备案D.就医地医保经办机构直接备案答案：ABCD7.下列属于医保基金使用违规行为的有（）。A.定点药店串换药品，将保健品刷成医保药品B.医生为参保人员开具过量药品C.参保人员将医保卡借给他人住院使用D.医疗机构虚记诊疗项目答案：ABCD8.居民医保与职工医保的主要区别包括（）。A.缴费标准不同B.个人账户设置不同C.待遇水平不同D.参保强制性不同答案：ABCD9.国家医保药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”的区别在于（）。A.甲类药品全额纳入医保支付范围B.乙类药品需先由个人自付一定比例C.甲类药品由国家统一制定D.乙类药品由省级自行调整答案：ABC10.医疗保障经办机构应当履行的职责包括（）。A.制定医保政策B.办理参保登记C.审核支付医保待遇D.对定点医药机构进行协议管理答案：BCD三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员跨统筹地区流动就业的，其职工医保关系可以转移接续，个人账户余额可随同转移。（）答案：√2.定点医药机构可以将医保结算系统与其他业务系统合并使用，无需单独管理。（）答案：×3.参保人员在定点零售药店购买药品，可使用个人账户支付疫苗费用。（）答案：√4.医疗保障基金可以用于平衡财政预算，但不得用于兴建、改建办公场所。（）答案：×5.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。（）答案：√6.定点医疗机构可以拒绝为没有参加医保的患者提供医疗服务。（）答案：×7.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限一般不超过3年。（）答案：×（一般不超过1年）8.参保人员办理异地就医备案后，备案长期有效，无需重新备案。（）答案：×（部分情形需重新备案）9.国家医保谈判药品价格在协议有效期内不得调整，协议到期后可重新谈判。（）答案：√10.医疗保障行政部门可以委托符合规定的第三方机构对医保基金使用情况进行核查。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要筹资差异。答案：职工医保由用人单位和职工共同缴费，缴费基数为职工工资，单位缴费率一般为6%-8%，个人为2%，缴费与工资挂钩且需连续缴费至退休；居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，缴费标准按年度固定，财政补贴占主要部分（2025年人均财政补贴不低于630元），不设个人账户（或仅保留少量个人账户），需每年缴费才能享受待遇。2.列举定点零售药店使用医保基金的禁止性行为（至少5项）。答案：（1）串换药品、耗材、物品等套取基金；（2）虚构药品销售记录；（3）为非定点药店提供医保结算；（4）诱导参保人员重复购药，超量取药；（5）盗刷、冒用参保人员医保凭证；（6）将医保目录外药品、保健品等纳入医保支付；（7）拒绝为参保人员提供购药费用明细。3.简述参保人员申请医保手工报销的主要流程及所需材料。答案：流程：（1）参保人员在非直接结算医疗机构就医后，收集相关票据；（2）向参保地医保经办机构提交报销申请；（3）经办机构审核材料（真实性、合规性）；（4）审核通过后，将报销金额发放至参保人员银行账户。所需材料：医疗费用票据原件、费用明细清单、诊断证明、出院记录（住院）、身份证/医保卡、银行账户信息、异地就医备案表（异地就医需提供）。4.说明DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式的核心要点及对医疗机构的影响。答案：核心要点：根据患者年龄、疾病诊断、治疗方式等因素，将病例分入若干诊断相关组，每组确定统一的医保支付标准。对医疗机构的影响：（1）引导医疗机构控制成本，避免过度医疗；（2）促进临床路径规范化；（3）可能导致医疗机构更关注病例分组准确性；（4）激励优化资源配置，提高效率；（5）超支部分由医疗机构承担，结余可留用。5.简述医疗保障基金监督管理的“两试点一示范”内容及意义。答案：“两试点一示范”指基金监管方式创新试点、医保智能监控示范点建设、基金监管示范城市创建。意义：通过试点探索适应不同地区的监管模式，利用智能监控技术提升监管精准度，通过示范城市发挥引领作用，推动形成“政府主导、部门协同、社会参与”的全链条监管体系，切实维护基金安全。五、案例分析题（共20分）案例：2025年3月，某统筹地区医保部门在日常监管中发现，某二级医院存在以下问题：（1）将“普通病房”按“特需病房”收费，涉及30例患者，多收费用5万元；（2）为10名未实际住院的参保人员虚构“住院病历”，套取医保基金8万元；（3）医生张某为参保人李某开具高血压药时，同时开具5盒非医保范畴的保健品，费用合计1200元，其中医保基金支付800元。问题：1.该医院的上述行为分别属于哪种类型的违规行为？2.医保部门应如何处理？3.针对此类问题，可采取哪些长效监管措施？答案：1.违规类型：（1）属于“超标准收费”；（2）属于“虚构医疗服务套取基金”；（3）属于“串换药品（将保健品串换为医保药品）”。2.处理措施：（1）对超标准收费部分，责令退回多收的5万元医保基金；（2）对虚构住院套取的8万元，责令退回并处2-5倍罚款（即16万-40万元）；（3）对串换药品的800元基金损失，责令退回并处2-5倍罚款（1600元-4000元）；（4）暂停该医院医保结算资格1-6个月（情节严重可解除协议）；（