临床麻醉病例试题含答案2025年

临床麻醉病例试题含答案2025年患者，男，76岁，体重68kg，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限1天”入院。主诉：1天前在家中如厕时滑倒，左髋部着地，当即感剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸痛、呼吸困难。既往史：高血压病史15年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/75-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.8-8.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5-11.3mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，近3年每年急性加重2-3次，平时活动后气促（MRC分级2级），规律吸入沙美特罗替卡松50/500μgbid，急性加重期需短期口服泼尼松。否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP142/86mmHg（右上肢）。神志清楚，营养中等，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。左下肢外旋45°畸形，左髋部肿胀，局部压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb110g/L，Hct33%，WBC8.2×10⁹/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT13.5s（正常11-14s），INR1.2，APTT38s（正常25-37s）；生化：空腹血糖12.3mmol/L（急诊未进食），血肌酐89μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L；动脉血气（未吸氧）：pH7.42，PaO₂78mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；肺功能：FEV1/FVC65%（预计值75%），FEV11.8L（预计值2.5L），DLCO65%预计值；心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段压低0.05mV，T波低平；心脏超声：左室舒张功能减退（E/A=0.8），LVEF55%，主动脉瓣轻度钙化；骨盆X线：左股骨颈头下型骨折，断端移位明显。拟行手术：左人工股骨头置换术（手术时间预计90-120分钟，失血量预计200-400ml）。试题1.该患者术前麻醉风险评估的关键要点有哪些？需重点关注哪些系统功能？2.结合患者基础疾病，选择椎管内麻醉（腰硬联合阻滞）还是全身麻醉更合理？请说明依据。3.术中需实施哪些特殊监测？请列出具体项目及监测目的。4.患者术前空腹血糖12.3mmol/L，是否需要调整降糖方案？如何处理围术期高血糖？5.术中若出现低血压（收缩压＜90mmHg），需考虑哪些原因？应采取哪些处理措施？6.患者有COPD病史，如何预防术中及术后低氧血症？7.术后镇痛方案应如何设计？需注意哪些并发症？参考答案1.术前麻醉风险评估要点及重点关注系统（1）关键要点：①年龄（76岁，≥65岁为麻醉高危因素）；②合并症严重程度（高血压、糖尿病、COPD）；③器官功能储备（肺功能FEV1占预计值72%，存在中度气流受限；心功能LVEF55%，舒张功能减退；肾功能正常）；④手术相关风险（髋部骨折手术属于中高危手术，失血、卧床相关并发症风险高）；⑤容量状态（患者因疼痛、禁食可能存在隐性脱水）；⑥药物相互作用（二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险，需评估肾功能；吸入性平喘药对循环影响）。（2）重点关注系统：①呼吸系统（COPD导致通气功能障碍，低氧血症风险；PaO₂78mmHg提示存在慢性缺氧，需评估围术期氧合储备）；②循环系统（高血压病史导致血管顺应性下降，左室舒张功能减退，对容量变化敏感；心电图ST-T改变提示心肌缺血可能）；③内分泌系统（糖尿病控制不佳，空腹血糖12.3mmol/L，高血糖增加感染、伤口愈合延迟风险）；④凝血功能（INR1.2在正常范围，但需注意长期高血压可能影响血管脆性）。2.麻醉方式选择及依据建议选择全身麻醉（气管插管）更合理，依据如下：（1）椎管内麻醉风险：①患者高龄，脊柱退行性变可能导致穿刺困难；②COPD患者椎管内阻滞后，肋间肌、膈肌功能部分抑制，可能加重通气不足（尤其存在高碳酸血症，PaCO₂45mmHg）；③糖尿病患者神经病变风险增加，椎管内麻醉可能掩盖神经损伤症状；④患者存在隐性脱水（禁食、疼痛应激），椎管内麻醉易诱发严重低血压（老年患者对容量变化代偿能力差）。（2）全身麻醉优势：①可精确控制通气（COPD患者需避免高气道压，采用小潮气量5-6ml/kg、PEEP5cmH₂O改善氧合）；②便于术中管理循环（老年患者血管调节功能差，全身麻醉下可通过血管活性药物维持血压平稳）；③避免椎管内麻醉对呼吸功能的抑制（患者FEV1仅1.8L，储备有限）；④髋部手术体位（侧卧位）下，全身麻醉更易维持气道安全。3.术中特殊监测项目及目的（1）常规监测：ECG、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、体温、尿量。（2）特殊监测：①脑电双频指数（BIS）：目标40-60，避免麻醉过深或过浅（老年患者对麻醉药敏感，BIS可指导药物滴定）；②有创动脉血压（IBP）：连续监测血压变化，及时发现低血压/高血压（老年患者血管弹性差，NIBP可能滞后）；③中心静脉压（CVP）：评估容量状态（目标8-12cmH₂O，指导补液）；④血气分析（术中1次/小时）：监测电解质、血糖、乳酸及氧合（PaO₂需维持＞80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；⑤超声心动图（TTE）：评估左室充盈及收缩功能，指导液体治疗（避免容量过负荷或不足）；⑥神经肌肉监测（TOF）：指导肌松药使用，避免残余肌松（老年患者肌松药代谢慢，需完全恢复后拔管）。4.围术期高血糖处理（1）术前血糖调整：患者急诊入院，术前空腹血糖12.3mmol/L（应激性升高可能），需立即处理：①暂停口服二甲双胍（肾功能正常，但术中可能出现低灌注，增加乳酸酸中毒风险）；②静脉输注胰岛素（0.1U/kg/h起始），目标控制血糖8-10mmol/L（避免低血糖）；③每1小时监测血糖（血糖仪+血气分析）。（2）术中管理：①继续静脉胰岛素输注（根据血糖调整速率）；②避免输注含糖液体（如5%葡萄糖），可选用复方氯化钠或乳酸林格液；③警惕低血糖（血糖＜4.5mmol/L时，给予50%葡萄糖10-20ml静推）。（3）术后过渡：手术结束前30分钟停用静脉胰岛素，术后根据血糖恢复皮下胰岛素（基础+餐时）或口服药（肾功能正常、无低灌注时可恢复二甲双胍）。5.术中低血压的原因及处理（1）常见原因：①容量不足（术前禁食、隐性脱水，术中失血）；②麻醉药物抑制（丙泊酚、吸入麻醉药导致血管扩张、心肌抑制）；③神经反射（手术刺激引起迷走神经兴奋）；④心律失常（老年患者易出现房颤、房室传导阻滞）；⑤心肌缺血（高血压、ST-T改变基础上，低血压加重心肌氧供需失衡）。（2）处理措施：①快速补液（晶体液200-300ml静滴，目标CVP≥8cmH₂O）；②调整麻醉深度（降低吸入麻醉药浓度或减少静脉麻醉药输注速率）；③应用血管活性药物（去氧肾上腺素50-100μg静推，或去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min泵注，优先选择α受体激动剂避免加重心肌耗氧）；④排除心律失常（ECG监测，必要时抗心律失常治疗）；⑤评估心肌缺血（复查血气、心肌损伤标志物，必要时冠脉血管活性药物如硝酸甘油0.5-1μg/kg/min泵注）。6.COPD患者围术期低氧血症预防（1）术前准备：①优化肺功能（术前3天增加吸入激素剂量，雾化吸入短效β₂受体激动剂如沙丁胺醇2.5mg+抗胆碱能药物异丙托溴铵0.5mgtid）；②纠正低氧（术前吸氧使SpO₂≥95%）；③控制感染（无急性感染证据，无需抗生素）。（2）术中措施：①采用保护性肺通气策略（潮气量5-6ml/kg，呼吸频率14-16次/分，PEEP5cmH₂O，避免高气道压）；②维持合适的麻醉深度（避免患者体动导致通气不足）；③定期膨肺（每30分钟给予20-25cmH₂O压力维持3秒）；④监测PETCO₂及血气（维持PaO₂＞80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；⑤避免长时间侧卧位（每30分钟调整体位或辅助手法按压非术侧肺部）。（3）术后预防：①延迟拔管（待完全清醒、TOF≥0.9、自主呼吸频率12-20次/分、SpO₂≥95%（吸空气））；②术后早期氧疗（鼻导管2-4L/min，目标SpO₂≥95%）；③呼吸功能锻炼（术后6小时开始，鼓励咳嗽、深呼吸，使用呼吸训练器）；④预防肺部感染（早期活动、胸部物理治疗，必要时雾化吸入）。7.术后镇痛方案及并发症注意事项（1）镇痛方案：采用多模式镇痛，目标静息痛NRS≤3分，运动痛NRS≤5分。①基础镇痛：静脉自控镇痛（PCIA）：舒芬太尼0.1μg/kg/h+右美托咪定0.2μg/kg/h（负荷量0.5μg/kg，10分钟泵入），背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟；②区域阻滞：超声引导下髂筋膜间隙阻滞（0.25%罗哌卡因20ml），覆盖股神经、闭孔神经，减轻切口痛；③辅助用药：对乙酰氨基酚1gq6h（肝肾功能正常），塞来昔布200mgqd（无消化道溃疡史）；④补救镇痛：NRS＞5分时，静脉注射地佐