产科病房与产房患者转运交接制度

产科病房与产房患者转运交接制度第一章制度定位与法律依据1.1目的产科病房与产房之间的患者转运交接，是围产期医疗质量链条中最易断裂的环节。本制度以“零信息丢失、零责任真空、零可避免的母婴损害”为终极目标，通过固化路径、量化节点、闭环追溯，把个人经验转化为系统能力，把随机操作转化为标准动作。1.2上位法与行业标准《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第6号）第十条、第十八条；《医疗纠纷预防与处理条例》第十二条；《产科安全核心制度（2022版）》；《三级医院评审标准（2022）》中“孕产妇急危重症绿色通道”条款；JCIIPC.3、IPC.4连续医疗条款；ISO9001:20158.5.1生产和服务提供的控制条款。以上法规、标准若出现更新，以最新版本为准，并在制度生效后30日内完成内部升版。第二章组织与职责2.1转运交接管理委员会（简称“转交委”）主任：分管副院长（产科）；成员：产科主任、产房护士长、病房护士长、麻醉科主任、新生儿科主任、质控科、信息科、后勤转运中心、法务部；职责：年度预算审批、关键指标（KPI）设定、事件定级与问责、系统升级验收。2.2一线角色与RACI表R=Responsible（执行人）；A=Accountable（责任人）；C=Consulted（被咨询人）；I=Informed（被告知人）。转运医生：R评估、A医疗安全；转运护士：R药品耗材、A身份核对；产房接人护士：R床位准备、A信息接收；病房送人护士：R交接单填写、A文件完整；麻醉医师：C镇痛/镇静方案；新生儿科：C早产高危儿预案；后勤调度：R电梯锁定、A准时到达；信息科：I系统记录；患者及家属：I知情。第三章转运分级与触发条件3.1分级标准绿色：病情稳定，按预约计划转运；黄色：病情潜在变化，需携带急救包；红色：病情危重，启动“5分钟紧急转运”通道。3.2触发清单（节选）红色：①胎心＜100或＞180持续10min；②收缩压≥160mmHg或≤90mmHg；③产后出血＞500ml且活动性出血；④胎盘早剥或脐带脱垂；⑤其他需紧急手术或介入。黄色：①妊娠期高血压未达重度标准；②GDM需胰岛素静脉泵；③BMI＞35；④瘢痕子宫试产；⑤早产临产34+0～36+6周。绿色：除红、黄外的所有预约转运。第四章转运前准备4.1评估“10必须”1.必须完成最新一次胎心监护并打印图纸；2.必须双人核对腕带姓名、住院号、血型；3.必须确认静脉通道≥1条（红色≥2条且≥20G）；4.必须确认实验室危急值已处理并签字；5.必须携带纸质病历、交接单、知情同意书；6.必须携带急救药品箱（红色级另备“产科大出血抢救盒”）；7.必须通知接收端床位、设备、人员到位；8.必须完成电梯临时锁定（后勤调度系统点击“产科急转”）；9.必须记录转运出发时间（扫码确认）；10.必须向患者及家属用通俗语言告知转运目的与风险，取得口头确认。4.2药品与耗材标配红色级：生理盐水500ml×2、乳酸林格500ml×2、缩宫素10U×5、卡前列素250μg×2、欣母沛1ml×2、16G留置针×2、输血器×2、负压吸引管×1、血常规/凝血/交叉配血试管已贴码。黄色级：生理盐水500ml×1、缩宫素10U×3、留置针18G×1、胎心监护图纸袋×1。绿色级：生理盐水250ml×1、腕带核对单、产检资料袋×1。4.3信息系统操作进入“围产一体化”模块→点击“转运申请”→选择颜色等级→扫描患者腕带自动生成交接单→打印二维码标签（一式两份，一份贴病历，一份贴转运板）→系统向接收端推送弹窗+短信。第五章交接单模板与填写规范5.1交接单采用“表格式+勾选式+自由文本”混合，共6大项38小项，不允许空项，无内容写“无”并双签名。5.2关键字段身份信息：姓名、年龄、住院号、预产期、血型、Rh、过敏史；临床诊断：ICD10编码+中文；产程信息：宫口、先露、胎位、胎膜、宫缩（持续时间/间隔/强度）、破水时间、羊水性状；用药：药名、剂量、给药途径、执行时间、剩余量；实验室：最近一次血常规、凝血、肝肾功能、电解质、血气；特殊备注：隔离类型（乙型肝炎、HIV、梅毒、多重耐药）、高级生命支持设备（IABP、ECMO无/有）、患者意愿（如拒绝输血）。5.3填写时效出发前10分钟完成初稿，出发时再次核对并点击“确认”按钮，系统记录操作者ID与时间戳，修改痕迹永久保留。第六章转运路径与电梯管控6.1路径图病房→专用转运电梯3号（承重1600kg，轿厢1.4×1.6m）→产房缓冲间（双门互锁）→产房2号手术间/7号LDR产房。全程65m，水平段25m，垂直段12层，平均耗时3min15s（n=112，2023年数据）。6.2电梯锁定后勤调度接到系统指令后，电梯自动下降至病房层并常开3min，期间外呼面板显示“产科急转勿入”。若同时出现2例红色级，启动2号备用电梯，由保安在电梯口物理拦截。6.3感控要求转运平车一次性中单覆盖，黄色级加铺隔水垫；红色级若合并传染病，加贴“隔离”标识，路径使用后30min内由保洁完成“1000mg/L含氯消毒剂”擦拭，并上传消毒打卡照片。第七章接收流程（产房端）7.130秒快速评估接收护士站立位于缓冲间内侧，医生位于床头，同步完成ABC：AAirway——是否气道通畅，需否插管；BBreathing——是否带氧，氧流量；CCirculation——是否活动性出血，宫缩强度。任何异常立即启动“产房急救CodePink”。7.2信息核对扫描腕带→系统语音播报姓名→接收护士读出住院号后四位→患者复述→三方确认（送/接/患）。7.3实物清点药品：逐支扫描电子监管码，系统比对“发出接收”数量，差值≠0时自动锁定库存并弹窗给药房主任；耗材：血袋2分钟内扫码入库；剩余液体量在交接单“实际剩余”栏手写并拍照上传；胎儿附属物：若已娩出胎盘，使用双层黄色医疗垃圾袋封口，贴“胎盘标签”后由接收护士签字。7.4电子签名送、接双方在手写板同步签名，系统生成PDF文件，归档至“围产病历云”，永久保存≥15年。第八章产后返回病房交接8.1返回分级绿色：顺产无并发症，2h观察后返回；黄色：产后出血300500ml、会阴Ⅲ度裂伤、妊娠期高血压；红色：产后出血＞500ml、子痫、ICU转入。8.2必备项目缩宫素静脉维持剂量、出血量统计单、新生儿出生记录、母婴同室同意书、疫苗接种回执、产程图、分娩记录、麻醉恢复评分（≥8分方可返回）。8.3新生儿交接采用“双腕带+足底纹”核对；若新生儿需转NICU，则提前10min电话通知，NICU医生到产房门口共同转运；新生儿用药：维生素K1、乙肝免疫球蛋白、眼膏，逐项勾选“已执行”。第九章设备与车辆管理9.1转运平车型号：德国推担车BL800，四轮对角刹车，最大承重180kg；配置：可升降护栏、氧气瓶挂架、电源接线板、胎心监护托盘；维护：每日07:30由夜班护士完成“一键自检”并扫码登记，项目含刹车、护栏、升降泵、电源、轮胎气压；故障：2h内挂“红色停用牌”，拍照报修，后勤4h内完成替换。9.2便携监护仪品牌：PhilipsIntelliVueX2；开机自检通过后方可出车；电量＜30%禁止出车；数据通过蓝牙自动上传至“云监护”，缺失波形30s以上视为无效转运，列入质控扣分。第十章培训与考核10.1年度培训计划新员工岗前4h情景模拟+2h设备实操；在职人员每季度1次“红色级”沙盘推演，使用SimMom模拟人；医生：必须完成ACLS认证；护士：必须完成产科急救专科护士培训（ONCC认证）。10.2考核指标理论≥90分合格；实操采用“计时+扣分”制，红色级全程≤5min，每超30s扣5分；不合格人员7日内补考，仍不合格调离转运岗位。第十一章监控指标与持续改进11.1核心KPI转运交接差错率＝交接单关键信息错误次数/总转运次数×100%，目标≤0.3%；转运超时率：红色级＞5min、黄色级＞10min、绿色级＞15min视为超时，目标≤2%；患者满意度：出院问卷“转运过程是否满意”选择“满意”及以上比例≥95%；电梯故障延误：因电梯故障导致转运延误次数，目标0次。11.2数据抓取系统自动抓取，每月1日由质控科导出，转交委月度例会审议；若KPI超标，启动RCA（根因分析）并在10日内输出5W2H报告；对重复出现≥3次的问题，启动PDCA循环，必要时修订制度。第十二章应急预案12.1电梯困人按下轿厢内“警铃”→监控中心30s内响应→启动“电梯困人”SOP→后勤5min内到场→若孕妇出现焦躁、宫缩加强，立即通知麻醉医生现场给予面罩吸氧+硫酸镁静滴抑制宫缩→维保15min内开门。12.2大出血途中加重立即启动“MassiveTransfusionProtocol”：①通知血库直接送O型RhD阴性血2U；②平车下方加压袋快速输注；③通知产房准备紧急手术间；④到达产房1min内完成交接，直接推入手术间。12.3信息系统断网交接单自动切换为“离线模式”，生成离线二维码；转运完成后30min内，由接收护士扫码补录，系统比对时间戳，若延迟＞2h视为未执行，列入黄线警告。第十三章法律责任与免责条款13.1信息造假故意删除、伪造电子交接记录，按《医师法》第五十三条“严重违反诊疗规范”处理，移交医院纪委，必要时上报卫健委。13.2拒绝签字接收方无正当理由拒绝签字，即视为“已接收”，系统记录拒签影像，由此产生的医疗纠纷责任由接收方承担。13.3不可抗力地震、火灾、突发公共卫生事件等导致无法按标准执行，经医院应急指挥部书面确认，可免除相应责任，但须在事件结束后24h内补录全部信息。第十四章实施步骤（甘特图式落地）第1周：制度会签——产科主任、护理部、质控科、法务部、工会代表完成会签；第2周：系统升级——信息科完成“转运模块”灰度发布，旧系统并行；第3周：硬件到货——转运平车3辆、监护仪2台、电梯控制器1套验收；第4周：试点运行——选择40张床位的三病区作为试点，转运50例，收集数据；第5周：问题复盘——对试点中出现的7项缺陷（如扫码失败、电梯冲突）完成整改；第6周：全员培训——分5批次、每批30人，完成理论与实操；第7周：正式上线——旧流程同步废止，系统强制弹窗“请使用新流程”；第812周：持续监测——每周KPI简报，院内OA公示；第13周：外部评审——邀请市妇保院、JCI顾问现场模拟，获得“完全达标”结论；第14周：制度锁定——除小版本补丁外，12个月内不再调整，确保稳定性。第十五章附件与表单（电子模板院内网下载）附件1：产科病房与产房转运交接单（PDF/电子填表版）附件2：红色级转运随身药品清单（Excel自动汇总）附件3：电梯锁定申请单（后勤系统已嵌入，无需打印）