医院门诊、住院患者身份识别制度

医院门诊、住院患者身份识别制度一、总则患者身份识别是医疗服务过程中的核心环节，是保障医疗安全、防止医疗差错、维护患者权益的关键举措。为进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保每一位患者在接受诊疗服务的各个环节都能得到准确无误的识别，特制定本制度。本制度旨在为医院各科室及全体医护人员提供清晰、可操作的患者身份识别指引，适用于医院所有门诊及住院患者的诊疗活动。二、适用范围与基本原则（一）适用范围本制度适用于医院所有门诊、急诊、住院患者，涵盖从患者进入医院开始，直至诊疗活动结束、离院（或转院、出院）的全过程。医院所有参与患者诊疗服务的医护人员、医技人员、行政后勤保障人员以及实习进修人员，均须严格遵守本制度。（二）基本原则1.准确性原则：患者身份识别信息必须真实、准确、完整，杜绝任何形式的错误识别。2.唯一性原则：应采用患者唯一的标识符进行识别，如医院统一分配的病历号（门诊号/住院号）。在条件不具备时，可结合多种信息进行交叉验证。3.主动性原则：医护人员应主动向患者或其家属核对身份信息，而非仅仅依赖患者自行陈述。4.全程性原则：在挂号、接诊、检查、治疗、手术、输血、给药、护理、出院等所有诊疗环节，均需执行患者身份识别程序。5.安全性原则：识别过程中应注意保护患者隐私，确保信息安全。三、门诊患者身份识别（一）挂号与建档环节1.首次就诊患者：应指导患者或其家属提供真实、有效的身份证明文件（如身份证、社会保障卡、户口簿等），准确填写《门诊病历本》封面或电子建档所需的各项基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系电话、家庭住址等，并为其建立唯一的门诊病历号。2.复诊患者：应主动询问患者姓名及病历号（或出示社会保障卡、就诊卡），通过医院信息系统（HIS）调取患者信息进行核对，确认无误后方可进行后续诊疗。（二）接诊与诊疗环节1.医生接诊时，应首先核对患者姓名、病历号（或通过就诊卡读取），并与患者主动确认：“您好，请问您是XXX（姓名）先生/女士/小朋友吗？”2.进行各项检查（如检验、放射、超声、内镜等）前，检查科室医护人员或技师应核对患者姓名、检查项目，并与申请单信息进行确认。3.药房发药时，药师应核对处方上的患者姓名、药品名称、规格、剂量，并呼叫患者姓名，确认无误后方可发药，并进行用药交代。4.进行治疗性操作（如注射、输液、理疗等）前，执行人员必须核对患者姓名、治疗项目，确认无误后方可执行。四、住院患者身份识别（一）入院登记与信息核对1.住院处工作人员在办理入院手续时，必须仔细核对患者或其家属提供的身份证明文件，准确录入患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、籍贯、职业、婚姻状况、联系电话、家庭住址、主要病史等），为患者分配唯一的住院号。2.患者入院后，病房护士应在接收患者时，主动向患者或其家属问候，并核对患者姓名、住院号、床号、诊断等信息，与住院通知单及腕带信息保持一致。（二）床旁识别与腕带管理1.腕带作为住院患者身份识别的重要标识，应由病房护士在患者入院后及时、准确、规范地为其佩戴。腕带信息应至少包含：患者姓名、住院号、床号、性别、年龄、主要诊断等关键信息。腕带材质应防水、耐磨，字迹清晰不易褪色。2.患者在院期间，应始终佩戴腕带。对于意识清醒的患者，护士在进行任何诊疗操作前，均应采用“双向核对法”：即首先核对腕带信息，然后主动询问患者：“您好，请告诉我您的姓名好吗？”对于无法有效沟通的患者（如昏迷、意识不清、婴幼儿、精神障碍等），则必须核对腕带信息，并与家属或陪同人员进行确认。3.手术、输血、特殊检查、特殊治疗、使用剧毒或高危药品前，必须严格执行双人核对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法（如姓名+住院号），确认无误后方可执行。4.腕带如有破损、模糊不清或信息变更时，应及时更换新腕带，并重新核对信息。患者出院或转院时，由护士协助取下腕带。（三）诊疗操作各环节识别1.医生查房及开具医嘱时，应确认患者床号、姓名，并与病历夹信息核对。2.护士执行医嘱（给药、注射、输液、采集标本等）前、中、后，均需严格核对患者床号、姓名、住院号（通过腕带）。3.手术室接患者时，手术室护士与病房护士共同核对患者姓名、住院号、床号、手术名称、手术部位、术前准备情况等，并在交接单上签字确认。进入手术间后，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次共同核对患者身份及手术信息。4.输血前，两名医护人员共同核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果及患者腕带信息（姓名、住院号），确认无误并双人签字后方可输血。输血过程中及输血后，密切观察患者反应。五、特殊患者身份识别1.意识障碍、无自主能力或无法有效沟通的患者：如昏迷、镇静状态、精神障碍、听力/语言障碍、婴幼儿等，必须使用腕带作为首要识别依据，并辅以家属或陪同人员的确认。对于无名氏患者，应临时赋予一个识别代号（如“无名氏+日期+序号”），并佩戴腕带，同时及时上报相关部门协助寻找家属或确认身份。2.儿童患者：应同时核对患儿姓名、性别、年龄，并尽可能询问家长确认患儿信息。对于学龄前儿童，不建议仅以床号作为识别依据。3.老年患者或记忆力减退患者：应耐心、清晰地进行身份确认，可适当重复提问，或请家属协助确认。4.急诊抢救患者：在紧急情况下，医护人员仍需尽可能快速核对患者信息，对于身份不明者，按无名氏处理流程操作，待病情稳定后再逐步完善身份信息。六、保障措施与监督1.全员培训与考核：医院应定期组织全体医护人员、医技人员及相关行政后勤人员进行患者身份识别制度及相关知识的培训和考核，确保人人掌握，熟练应用。2.信息系统支持：医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）应具备完善的患者身份识别功能，支持通过条码、RFID等技术手段辅助识别，减少人为差错。3.标识规范：统一腕带的材质、样式、信息内容及佩戴要求，确保其规范性和唯一性。4.监督检查：医院质量管理部门、护理管理部门等应将患者身份识别制度的执行情况纳入日常质量监控和不定期抽查范围，对执行不到位的科室或个人进行通报，并督促整改。5.不良事件上报与分析：建立健全医疗安全（不良）事件上报制度，对于因身份识别错误导致的不良事件，应及时上报、认真调查、分析原因、总结经验教训，并持续改进。6.鼓励患者参与：医护人员应向患者及家属宣传患者身份识别的重要性，鼓励患者在接受诊疗操作前主动向医护人员表明自己的姓名，共同参与医疗安全。七、附则1.本制度未