手术安全核查与手术风险评估制度与流程

手术安全核查与手术风险评估制度与流程在医疗服务体系中，手术治疗因其直接性、复杂性及潜在高风险性，始终是医疗质量与患者安全管理的核心环节。手术安全核查与手术风险评估制度，作为保障患者围手术期安全的重要基石，其建立与有效执行，对于降低手术并发症、减少医疗差错、提升整体医疗服务质量具有不可替代的作用。本文旨在系统阐述手术安全核查与手术风险评估的制度内涵、核心流程及实践要点，以期为医疗机构规范手术管理、强化安全意识提供参考。一、手术风险评估制度与流程手术风险评估是术前准备阶段的关键步骤，其目的在于识别潜在风险因素，预测不良事件发生的可能性，并据此制定个体化的手术方案与风险应对策略，从而最大限度地保障患者安全。（一）评估的时机与参与人员手术风险评估应贯穿于患者从决定手术至手术开始前的整个准备过程。首次评估通常在患者入院后、手术方案初步确定时启动，由经治医师主导，主管医师审核。对于复杂、高危手术，或患者合并多种基础疾病时，应组织多学科会诊（MDT），邀请麻醉科、手术室、相关专科医师共同参与评估，确保评估的全面性与准确性。在手术前一日，以及患者病情出现显著变化时，还需进行再评估，以适应病情的动态变化。（二）评估的主要内容手术风险评估是一个系统性工程，需从患者、手术、麻醉及医疗系统等多个维度进行考量：1.患者因素评估：包括年龄、性别、ASA（美国麻醉医师协会）分级、营养状况、重要脏器功能（心、肺、肝、肾、脑等）、凝血功能、既往病史（尤其是手术史、过敏史、出血史）、目前用药情况（特别是抗凝药物、激素等）、心理状态及依从性等。2.手术因素评估：涵盖手术类型（择期、限期、急诊）、手术部位、手术方式（开放、腔镜、介入等）、手术预计时长、手术创伤程度、手术难度分级、预计出血量、是否需要特殊体位或器械、以及手术团队的经验与技术熟练程度。3.麻醉因素评估：结合患者情况与手术需求，评估麻醉方式的选择、麻醉风险、气道管理难度、术中生命体征维持的复杂性等，由麻醉医师主导完成。4.其他风险评估：如院内感染风险（根据手术类型、切口等级评估）、压疮风险、深静脉血栓形成风险等，并针对性采取预防措施。（三）风险评估工具的应用为提高评估的客观性和规范性，可采用已验证的风险评估量表或工具，如ASA分级、手术风险分级系统（NNIS）等。但工具仅为辅助手段，不能替代医师的临床判断。医师应结合患者具体情况，对量化评分结果进行综合分析，做出最终的风险判断。（四）风险沟通与处理完成风险评估后，主管医师需将评估结果及相应的风险控制措施向患者及家属进行充分沟通，详细解释手术的必要性、预期获益、潜在风险及应对预案，尊重患者的知情权和选择权，签署手术知情同意书等相关医疗文书。对于评估为高风险的患者或手术，应组织科内或院内讨论，优化手术方案，必要时邀请更高水平的专家参与手术或建议转往更高级别医疗机构。若风险过高，超出医疗机构或术者能力范围，应及时建议患者转诊。二、手术安全核查制度与流程手术安全核查是独立于风险评估的另一重要安全保障机制，其核心在于通过标准化的流程，在关键时间点对患者身份、手术部位、手术方式等核心信息进行多方确认，以防止错误手术、错误部位手术、错误患者手术等严重医疗差错的发生。（一）核查的基本原则手术安全核查应遵循“患者为中心”、“全员参与”、“准确无误”、“及时有效”及“书面确认”的原则。核查过程需由指定人员主导，相关人员共同参与，确保信息核对的准确性，并将核查结果记录于医疗文书中。（二）核查的关键时间节点与内容目前，国际上广泛采用的核查时间节点主要包括以下三个阶段，各医疗机构可结合实际情况进行细化和调整：1.第一方核查：手术开始前（Pre-procedureVerification）*时机：患者进入手术室，麻醉实施前，手术团队成员（至少包括手术医师、麻醉医师、手术室护士）共同在场时进行。*主导者：通常由手术室护士或麻醉医师主导。*核查内容：*确认患者身份（姓名、出生日期等，至少使用两种身份识别方式）。*确认手术名称、手术部位及标识（如术前标记）。*确认手术知情同意书、麻醉同意书等法律文书完整签署。*确认术前检查（如实验室检查、影像学检查）结果齐全且符合手术要求，特殊检查结果（如血型、交叉配血）已备妥。*确认手术所需的无菌器械、植入物、特殊耗材等准备就绪。*确认患者术前准备已完成（如禁食禁水、皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等）。*确认过敏史、既往史等重要信息。2.第二方核查：手术开始前即刻（BeforeIncision）*时机：麻醉已实施，患者皮肤消毒铺巾完成，手术医师即将开始手术切口前。*主导者：通常由手术主刀医师或其第一助手主导。*核查内容：*再次共同确认患者身份、手术名称、手术部位（特别是左、右侧及具体解剖结构）。*确认手术团队成员对手术方案、关键步骤及潜在风险有共同认知。*确认麻醉安全措施到位，生命体征监测正常。*确认术中所需的射线防护、输血准备、急救设备等已就绪。*对于复杂手术，可简要回顾手术风险评估结果及应急预案。*若有“手术暂停”（TimeOut）程序，此时应执行。3.第三方核查：患者离开手术室前（Post-procedureVerification）*时机：手术结束，患者即将送出手术室或转入麻醉恢复室/ICU前。*主导者：通常由麻醉医师或手术室护士主导，手术医师参与。*核查内容：*确认手术记录与实际手术情况相符，手术标本（如有）已正确标记并送检。*确认术中植入物的信息（型号、批号等）已准确记录。*确认手术器械、缝针、纱布等物品清点无误。*确认患者生命体征平稳，麻醉苏醒状况符合转出标准。*确认术后医嘱（如液体、药物、监测要求等）已下达并清晰。*确认患者皮肤完整性，有无压疮、烫伤等意外伤害。*确认所有引流管在位、通畅，并做好标识。（三）核查的执行与记录核查过程必须有明确的记录，包括核查时间、参与人员、核查结果及任何异常情况的处理。记录应及时、准确、完整，并归入病历。对于核查中发现的问题或不一致之处，必须立即暂停手术流程，待问题解决并确认无误后方可继续。三、制度保障与持续改进手术安全核查与手术风险评估制度的有效落地，离不开完善的组织保障、严格的培训考核及持续的质量改进机制。医疗机构应成立由院领导牵头，医务、护理、麻醉、手术科室等多部门参与的手术安全管理委员会，负责制度的制定、修订、监督与推广。定期对全体相关人员进行培训，确保其充分理解制度内涵、掌握操作流程，并通过模拟演练等方式提升实战能力。建立健全不良事件上报与分析机制，对核查与评估过程中出现的问题或潜在风险进行根本原因分析（RCA），及时改进制度与流程中的薄弱环节。同时，将手术安全核查与风险评估的执行情况纳入医疗质量考核体系，定期进行督导检查与数据统计分析，不断提升手术安全管理水平。结语手术安全核查与手术风险评估，是现代外科