中医病历书写基本规范培训试题及答案

中医病历书写基本规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《中医病历书写基本规范》，门诊病历应在患者就诊时及时完成，急诊病历应在患者就诊后多长时间内完成？A.1小时B.30分钟C.2小时D.4小时2.中医病历中“主诉”的核心要求是：A.记录患者最痛苦的症状或体征B.用中医术语概括，体现疾病或证的特征C.包含症状、部位、持续时间D.以上均是3.住院病历中“现病史”需详细记录与疾病相关的中医四诊信息，以下哪项不属于必须记录的内容？A.寒热、汗出情况B.饮食、睡眠、二便C.患者家族遗传病史D.舌象、脉象特征4.中医首次病程记录中，“辨证分析”部分应重点体现：A.西医疾病诊断依据B.中医证型的鉴别诊断C.四诊资料与证型的逻辑关联D.实验室检查结果解读5.病历书写过程中若需修改，正确的做法是：A.直接涂抹后书写正确内容B.在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.撕去错误页重新书写D.由实习医师修改后，带教医师无需确认6.中医诊断应包含的内容是：A.病名+证型B.症状+体征C.西医病名+中医证型D.实验室指标+舌脉7.门诊病历中“处理意见”部分不包括：A.中药处方（需注明煎服方法）B.针灸、推拿等中医治疗方案C.建议转诊的具体医院名称D.饮食、情志调护指导8.住院患者入院记录应在入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.中医病历中“既往史”需记录的内容不包括：A.预防接种史B.手术、输血史C.药物过敏史D.配偶健康状况10.关于舌脉象的记录，以下正确的是：A.舌象记录为“舌红”即可，无需描述苔色、苔质B.脉象记录为“脉弦”，无需区分力度、节律C.舌象应记录舌色、舌形、舌苔（苔色、苔质）D.脉象只需记录单一脉名，如“弦滑脉”不符合规范二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.中医病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.中医术语的使用应符合《中医临床诊疗术语》等规范D.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名2.门（急）诊病历内容包括：A.主诉、现病史、既往史B.阳性体征、必要的阴性体征C.辅助检查结果D.诊断及治疗意见3.中医住院病历中“中医辨证”应涵盖的内容有：A.四诊摘要（归纳望、闻、问、切所得的关键信息）B.证型诊断（明确病名与证型）C.辨证依据（分析四诊资料与证型的内在联系）D.鉴别诊断（与相似证型或西医疾病的鉴别要点）4.病历中“病程记录”的书写要求包括：A.对患者病情变化、检查结果、治疗反应的连续记录B.上级医师查房意见需注明医师姓名、专业技术职务C.中医特色治疗（如针灸、中药）的调整需说明辨证依据D.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间5.以下符合中医病历“主诉”书写规范的是：A.“反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周”B.“咳嗽、咳痰2天”C.“发现血糖升高1月”（未体现中医症状）D.“右侧肢体麻木伴言语謇涩3小时”（中医术语准确）三、判断题（每题2分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.中医病历中，西医诊断可省略，仅记录中医病名与证型即可。（）2.门诊病历中，若患者拒绝辅助检查，需在病历中注明“患者拒绝××检查，后果自负”。（）3.首次病程记录中，“诊疗计划”需包含中医治疗（如中药方剂、针灸）及西医治疗（如有）的具体方案。（）4.病历中“家族史”只需记录父母健康状况，兄弟姐妹及子女无需记录。（）5.中医病历中的“舌象”应记录为“舌红苔薄白”，“脉象”应记录为“脉弦细”，需具体描述特征。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医病历中“主诉”的书写要求及常见错误。2.现病史中需重点记录的中医特色内容有哪些？请举例说明。3.首次病程记录与入院记录的主要区别是什么？4.中医病历中“辨证分析”的核心要点是什么？应避免哪些问题？五、案例分析题（23分）患者张某，女，45岁，2023年10月15日就诊。主诉：“胃痛2天”。现病史：患者2天前因饮食不节出现上腹部疼痛，未予重视，昨日疼痛加重，伴恶心、反酸，无呕吐、发热。既往有“慢性胃炎”病史3年，未规律治疗。否认药物过敏史。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎急性活动期”。要求：根据以上信息，指出门诊病历书写中的不规范之处，并按照《中医病历书写基本规范》完成一份规范的门诊病历。答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.C5.B6.A7.C8.C9.D10.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABD三、判断题1.×（需同时记录中医诊断与西医诊断，若未明确西医病名可暂不写）2.√（需记录患者拒绝检查的情况及医患沟通内容）3.√（需体现中西医结合的治疗计划）4.×（需记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况或患病情况）5.√（需具体描述舌色、苔色、苔质及脉象特征）四、简答题1.书写要求：①用简洁语言概括患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间；②体现中医特色，避免仅记录西医病名；③一般不超过20字，若症状复杂可分主次。常见错误：①遗漏时间（如“胃痛”未写持续时间）；②用西医病名代替症状（如“慢性胃炎发作3天”）；③描述过于笼统（如“身体不适1周”）。2.中医特色内容包括：①发病诱因（如饮食不节、情志不畅、外感风寒等）；②症状的动态变化（如疼痛性质：胀痛、刺痛、隐痛；寒热特点：恶寒发热、但寒不热等）；③伴随症状的中医意义（如口干欲饮/不欲饮、大便稀溏/秘结、汗出特点等）；④舌脉特征（如舌红苔黄、脉弦滑）。举例：“患者2天前因过食辛辣出现胃脘灼痛，痛势急迫，伴口干口苦，恶心欲吐，反酸，大便秘结2日未行；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数”。3.主要区别：①内容侧重：入院记录是全面的病史、查体及辅助检查总结；首次病程记录是对病情的分析、诊断依据及诊疗计划。②书写时间：入院记录需在入院24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成。③结构差异：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史等；首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划。4.核心要点：①基于四诊资料（望、闻、问、切）进行分析；②明确病位（如肝、脾、胃）、病性（寒、热、虚、实）；③阐述病因病机（如饮食伤胃，湿热内阻，胃失和降）；④关联证型（如脾胃湿热证）。需避免的问题：①脱离四诊资料空泛分析（如仅写“湿热内蕴”而无舌脉、症状支持）；②混淆病名与证型（如将“胃痛”作为证型）；③逻辑不连贯（如症状为“胀痛”“脉弦”，却辨证为“脾气虚”）。五、案例分析题（一）不规范之处：1.主诉不完整：未体现症状性质（如“胀痛”“灼痛”）及程度（如“加重”），仅写“胃痛2天”。2.现病史缺少中医特色内容：未记录疼痛性质（如灼痛、胀痛）、诱因（“饮食不节”需具体，如“过食辛辣”）、伴随症状的中医意义（如口干口苦、大便情况）、舌脉描述虽有但可更具体（如“舌质红，苔黄腻而厚”）。3.诊断不完整：未明确中医病名与证型（仅记录西医诊断“慢性胃炎”）。（二）规范门诊病历示例：姓名：张某性别：女年龄：45岁科别：脾胃病科就诊日期：2023年10月15日10:00主诉：胃脘灼痛2天，加重伴反酸1日。现病史：患者2天前因过食辛辣（辣椒、火锅）后出现胃脘部灼痛，呈持续性，未予处理；昨日疼痛加重，痛势急迫，伴恶心欲吐、反酸、口干口苦，无呕吐、发热；大便2日未行，小便黄。既往有“慢性胃炎”病史3年，偶有胃脘隐痛，未规律治疗。否认药物、食物过敏史。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神清，痛苦面容，腹软，胃脘部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。辅助检查：2023年10月15日胃镜：慢性非萎缩性胃炎急性活动期（本院）。诊断：中医诊断：胃痛（脾胃湿热证）西医诊断：慢性非萎缩性胃炎急