医院病案管理试题及答案

医院病案管理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年2.国际疾病分类（ICD-10）中，主导词的查找顺序通常为（）A.症状→部位→病理B.病理→部位→症状C.部位→症状→病理D.部位→病理→症状3.病案首页中“入院病情”填写“4”代表（）A.入院时已确诊B.临床未确定C.情况不明D.无法确定4.电子病案的法律效力确认需满足的核心条件是（）A.存储介质为光盘B.有医疗机构电子签名C.内容与纸质病案完全一致D.经患者签字确认5.病案质量控制中“丙级病历”的判定标准是（）A.存在3项以上一般缺陷B.存在2项以上严重缺陷C.主诊医师未签字D.缺首页6.患者申请复印病案时，需提供的有效证件不包括（）A.患者身份证原件B.代理人身份证原件C.患者户口本原件D.患者单位介绍信7.死亡病案的归档时间应在患者死亡后（）A.3个工作日内B.1周内C.15个工作日内D.1个月内8.病案编码时，“糖尿病性视网膜病变”的主要诊断应选择（）A.E11.3（2型糖尿病性视网膜病变）B.H36.0（糖尿病性视网膜病变）C.E11.9（未特指的2型糖尿病）D.H36.9（未特指的视网膜病变）9.医疗机构接收外院转入患者的病案资料时，应（）A.直接归入本院病案B.单独建档保存C.与患者现住院病案合并D.仅留存复印件10.病案库房温湿度控制的最佳范围是（）A.温度18-22℃，湿度40-60%B.温度20-25℃，湿度30-50%C.温度15-18℃，湿度50-70%D.温度22-25℃，湿度60-70%二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.完整的住院病案应包含以下哪些内容（）A.体温单B.手术记录C.病理报告D.医嘱单E.知情同意书2.电子病案的特点包括（）A.存储密度高B.可远程访问C.修改无痕迹D.支持数据统计E.需纸质备份3.病案归档的基本原则有（）A.按患者姓名首字母排序B.按病案号顺序排列C.确保完整性D.分类别存放E.按入院时间倒序4.病案质量控制的主要环节包括（）A.书写环节B.回收环节C.归档环节D.借阅环节E.保存环节5.以下哪些人员可申请复印患者病案（）A.患者本人B.患者配偶C.患者委托的律师D.患者所在单位工作人员E.患者未成年子女的监护人三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.病案首页中“离院方式”填写“1”代表“医嘱离院”，“2”代表“医嘱转院”。（）2.电子病案可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版本。（）3.死亡病案的保存期限为自患者死亡之日起30年。（）4.病案借阅需填写《病案借阅登记本》，经科主任审批后即可借出。（）5.疾病编码时，“高血压性心脏病”应优先编码心脏病（I51.4），再编码高血压（I10）。（）四、简答题（每题8分，共40分）1.简述病案管理的主要内容。2.电子病案与纸质病案在管理上的主要区别有哪些？3.请列举5项病案质量控制的关键指标。4.患者申请复印病案时，医疗机构应遵循哪些流程？5.简述国际疾病分类（ICD-10）编码工作对医院管理的意义。五、案例分析题（15分）某三甲医院病案科在抽查2023年5月归档病案时发现：①患者张某（病案号001234）的出院记录中“出院诊断”仅填写“肺炎”，未区分细菌性或病毒性；②患者李某（病案号005678）的手术记录缺少主刀医师签名；③患者王某（病案号009101）的电子病案中，2023年5月10日的病程记录存在修改痕迹，但未显示修改时间和修改人；④患者赵某（病案号003456）的病理报告未归入病案，目前仍存放在病理科。问题：1.上述4项问题分别违反了哪些病案管理规范？2.针对每项问题，提出具体整改措施。参考答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.B5.B6.D7.C8.A9.B10.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABD3.BCD4.ABCDE5.ABCE三、判断题1.√2.×（需符合《电子病历应用管理规范》要求，满足条件可仅电子保存）3.×（自患者最后一次就诊起30年）4.×（需经医务科审批）5.×（应优先编码高血压（I10），再编码心脏病（I51.4））四、简答题1.病案管理的主要内容包括：（1）病案收集：在患者出院/离院后规定时间内回收完整病案；（2）病案整理：按规范顺序排列病案内容（如体温单、医嘱单、入院记录等）；（3）病案编码：运用国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）对疾病和手术进行编码；（4）病案归档：按病案号顺序存入库房，确保可追溯性；（5）病案保存：控制库房温湿度，防霉变、虫蛀、火灾等；（6）病案利用：为医疗、教学、科研、医保、法律等提供查询、复印服务；（7）质量控制：通过环节质控（书写、回收、归档）和终末质控（抽查评分）确保病案完整性、准确性、规范性；（8）信息化管理：电子病案的生成、存储、备份及安全管理。2.电子病案与纸质病案在管理上的主要区别：（1）存储方式：电子病案以数字化形式存储于服务器或云端，纸质病案以纸质介质存放；（2）修改痕迹：电子病案需保留修改时间、修改人及修改前内容（“留痕”管理），纸质病案修改需划线并签名；（3）访问权限：电子病案通过用户账号密码、数字证书等进行分级授权，纸质病案通过物理借阅登记控制；（4）备份要求：电子病案需定期异质异地备份（如磁盘+光盘），纸质病案需防物理损坏；（5）法律效力：电子病案需符合《电子签名法》要求，具备可靠电子签名；纸质病案以手写签名为有效凭证；（6）统计分析：电子病案可通过结构化数据自动提取统计（如疾病谱、手术量），纸质病案需人工统计。3.病案质量控制的关键指标（列举5项即可）：（1）病案回收率：出院后规定时间内回收病案数/应回收病案总数×100%（要求≥98%）；（2）甲级病历率：评分≥90分的病案数/抽查病案总数×100%（要求≥90%）；（3）缺项率：存在内容缺失（如检查报告、签名）的病案数/抽查病案总数×100%（要求≤2%）；（4）编码准确率：编码正确的病案数/抽查编码病案数×100%（要求≥95%）；（5）电子病案归档及时率：出院后24小时内完成电子归档的病案数/应归档病案总数×100%（要求≥95%）；（6）复印申请处理及时率：24小时内完成复印的申请数/总申请数×100%（要求≥98%）。4.患者申请复印病案的流程：（1）申请人提交有效证件：患者本人需提供身份证原件；代理人需提供患者身份证、代理人身份证及授权委托书；未成年人需提供监护人身份证及关系证明；（2）填写《病案复印申请表》：注明复印目的（如医保报销、法律诉讼）、复印内容（如住院志、检查报告）；（3）审核权限：医务科或病案科核对申请人身份及复印用途，确认符合《医疗机构病历管理规定》要求；（4）复印操作：使用复印机或扫描设备复制，避免涂改原始病案；电子病案需打印并加盖“病历复印专用章”；（5）登记存档：记录复印时间、内容、申请人信息，留存证件复印件；（6）费用收取：按物价部门规定收取复印工本费（需提前告知标准）；（7）发放材料：当面核对复印内容无误后交予申请人。5.ICD-10编码对医院管理的意义：（1）支持医保结算：准确编码是医保付费（如DRG/DIP）的基础，避免因编码错误导致拒付或超额收费；（2）辅助临床决策：通过疾病编码统计分析（如某疾病发病率、并发症情况），为临床诊疗提供数据支持；（3）规范医疗行为：编码规则要求明确疾病诊断的特异性（如区分“社区获得性肺炎”与“医院获得性肺炎”），促进临床诊断规范化；（4）科研教学应用：统一编码便于多中心研究数据汇总，提高研究结果的可比性；（5）医院质量评价：卫生行政部门通过编码数据评估医院服务能力（如CMI值、病例组合指数）、医疗质量（如围手术期并发症发生率）；（6）法律依据：编码结果作为病案的组成部分，在医疗纠纷中可作为责任判定的客观依据。五、案例分析题1.违反的管理规范：①张某病案：违反《病历书写基本规范》第二十二条“出院记录应详细记录出院诊断，包括主要诊断和其他诊断，需具体到病名”；②李某病案：违反《医疗质量安全核心制度要点》中“手术安全核查制度”，手术记录需由术者签名确认；③王某病案：违反《电子病历应用管理规范（试行）》第十五条“电子病历修改应保留原内容，显示修改时间、修改人信息”；④赵某病案：违反《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十二条“医疗机构应当按照规定将病历资料归入住院病历，并由病案管理部门统一管理”。2.整改措施：①针对张某病案：联系主管医师补充“肺炎”的具体类型（如“细菌性肺炎”），修改后由上级医师审核签名，重新归档；②针对李某病案：通知主刀医师补签手术记录，病案