医院病案管理工作规范自查自纠整改工作总结报告

医院病案管理工作规范自查自纠整改工作总结报告根据医院管理要求和相关政策法规，为进一步加强医院病案管理，提高病案质量，确保医疗信息的准确性、完整性和安全性，我院近期开展了病案管理工作规范自查自纠整改工作。现将具体工作总结如下：一、工作背景与目标（一）工作背景病案作为医疗服务过程的全面记录，是医疗质量、医疗安全的重要体现，也是医保结算、医疗纠纷处理、医学研究和教学的重要依据。随着医疗行业的不断发展和信息化建设的推进，对病案管理的规范化、标准化要求越来越高。在日常工作中，我院也意识到病案管理存在一些亟待解决的问题，为切实提升病案管理水平，决定开展此次自查自纠整改工作。（二）工作目标通过全面自查，发现病案管理工作中存在的问题和不足；制定切实可行的整改措施，及时纠正问题，完善病案管理制度和流程；提高病案书写质量，确保病案信息的准确性、完整性和规范性；加强病案管理人员的专业素质和服务意识，提升病案管理工作的整体水平。二、自查自纠工作开展情况（一）组织架构与人员安排为确保自查自纠工作的顺利开展，医院成立了以主管副院长为组长，医务科、质控科、病案室及各临床科室负责人为成员的病案管理自查自纠工作领导小组。领导小组下设办公室，设在病案室，负责具体工作的组织协调和落实。同时，各临床科室也成立了相应的自查小组，由科主任担任组长，负责本科室病案质量的自查和整改工作。（二）自查范围与内容本次自查涵盖了全院所有科室的住院病案和门诊病案，包括病案的书写、收集、整理、归档、保管、借阅、复印等各个环节。具体内容如下：1.病案书写质量：检查病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等各项内容的书写是否规范、完整、准确；是否存在错别字、语病、数据错误等问题；是否严格按照《病历书写基本规范》和相关诊疗指南进行书写。2.病案收集与整理：检查各科室是否及时将出院病案送至病案室；病案室是否按照规定对病案进行分类、编号、装订和上架；病案的排列顺序是否符合要求，有无缺失、损坏等情况。3.病案归档与保管：检查病案室的归档制度是否健全，归档流程是否合理；病案库房的设施设备是否完善，是否具备防火、防潮、防虫、防盗等条件；病案的保管期限是否符合规定，有无过期销毁不及时的情况。4.病案借阅与复印：检查病案借阅和复印的管理制度是否严格执行，借阅和复印手续是否齐全；借阅和复印的病案是否按时归还，有无丢失、损坏等情况；是否对借阅和复印的病案进行了详细登记和跟踪管理。（三）自查方法与流程本次自查采用科室自查与医院抽查相结合的方式进行。具体流程如下：1.科室自查：各临床科室按照自查内容，对本科室近[具体时间段]内的所有病案进行全面自查。自查过程中，要认真填写《病案质量自查表》，对发现的问题进行详细记录，并分析原因，提出初步的整改措施。自查结束后，各科室将自查表和整改措施报至医务科。2.医院抽查：医务科组织相关人员对各科室的自查情况进行抽查。抽查比例不低于各科室自查病案总数的[X]%。抽查过程中，要严格按照自查标准进行检查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并要求其限期整改。3.汇总分析：病案室对各科室的自查情况和医院的抽查情况进行汇总分析，形成《病案管理自查自纠工作报告》。报告内容包括自查工作的基本情况、发现的问题及原因分析、整改措施和下一步工作计划等。三、存在的问题及原因分析（一）病案书写质量方面1.书写不规范：部分病案存在错别字、语病、标点符号使用不当等问题；一些病历的格式不符合要求，如入院记录的主诉、现病史、既往史等内容的书写顺序混乱；手术记录的描述过于简单，缺乏关键信息。2.内容不完整：个别病案的首页信息填写不全，如联系人姓名、联系电话、过敏史等；病程记录中对患者的病情变化、治疗措施调整等情况记录不详细，缺乏分析和判断；一些检查报告未及时粘贴到病案中。3.诊断与治疗不符：少数病案存在诊断与治疗不一致的情况，如诊断为“肺炎”，但治疗方案中未使用抗生素；或者诊断为“冠心病”，但未进行相关的心电图、心脏超声等检查。4.签名不规范：部分病历的医师签名潦草，难以辨认；一些病历的上级医师查房签名未及时完成，存在代签现象。原因分析：一是部分医师对病案书写规范的重视程度不够，缺乏严谨的工作态度；二是医师工作量较大，无暇顾及病案书写的质量；三是对医师的病案书写培训不够系统、全面，医师对新标准、新要求的掌握不够准确。（二）病案收集与整理方面1.收集不及时：部分科室存在出院病案延迟送至病案室的情况，影响了病案的及时归档和统计分析工作。2.整理不规范：个别科室在整理病案时，未按照要求对病案进行分类、编号和装订，导致病案排列混乱，查找困难。原因分析：一是科室对病案收集与整理工作的认识不足，缺乏明确的岗位职责和工作流程；二是部分科室医护人员工作繁忙，忽视了病案的及时整理和交接。（三）病案归档与保管方面1.归档不及时：由于病案数量较多，加之人员配备不足，导致部分病案未能及时归档，积压在病案室。2.保管条件有待改善：病案库房面积较小，设施设备老化，存在防火、防潮、防虫等安全隐患；部分病案存放时间较长，出现了纸张破损、字迹模糊等情况。原因分析：一是医院对病案管理工作的重视程度不够，投入不足，未能及时更新和完善库房设施设备；二是病案管理人员数量不足，工作效率低下，难以满足日益增长的病案管理需求。（四）病案借阅与复印方面1.手续不齐全：个别科室和人员在借阅病案时，未按照规定办理借阅手续，存在先借后补的现象；在复印病案时，未严格审核申请人的身份和复印用途，存在信息泄露的风险。2.归还不及时：部分借阅人员未按照规定时间归还病案，导致病案不能及时归位，影响了其他人员的借阅和查询。原因分析：一是相关管理制度执行不严格，对借阅和复印人员的监管不到位；二是对借阅和复印人员的宣传教育不够，导致其对病案管理制度的认识不足。四、整改措施及实施情况（一）加强病案书写培训1.制定培训计划：医务科制定了详细的病案书写培训计划，定期组织医师参加培训。培训内容包括《病历书写基本规范》、相关诊疗指南、病案质量管理等方面的知识。2.邀请专家授课：邀请上级医院的专家来院授课，分享病案书写的经验和技巧，提高医师的书写水平。3.开展案例分析：定期组织病案书写案例分析会，选取典型的病案进行分析，查找存在的问题，并提出改进措施。（二）完善病案收集与整理流程1.明确岗位职责：各科室明确了病案收集与整理的岗位职责，指定专人负责病案的收集、整理和交接工作。2.制定工作流程：医务科制定了详细的病案收集与整理工作流程，明确了各环节的工作要求和时间节点。3.加强监督考核：医务科定期对各科室的病案收集与整理工作进行监督考核，对工作不力的科室进行通报批评，并责令限期整改。（三）改善病案归档与保管条件1.增加人员配备：医院新招聘了[X]名病案管理人员，充实了病案管理队伍，提高了工作效率。2.改造库房设施：医院投入资金对病案库房进行了改造，增加了库房面积，更新了防火、防潮、防虫等设施设备，改善了病案保管条件。3.建立电子病案系统：医院加快了电子病案系统的建设，实现了病案的电子化管理，提高了病案的存储和查询效率。（四）严格病案借阅与复印管理1.完善管理制度：医务科修订了《病案借阅与复印管理制度》，明确了借阅和复印的手续、流程和要求，加强了对借阅和复印人员的管理。2.加强审核把关：病案室在办理借阅和复印手续时，严格审核申请人的身份和复印用途，对不符合要求的申请不予办理。3.建立跟踪机制：病案室建立了借阅和复印病案的跟踪机制，对借阅和复印的病案进行实时跟踪，确保病案按时归还。五、整改效果评估（一）病案书写质量明显提高通过加强培训和案例分析，医师对病案书写规范的认识和掌握程度明显提高，病案书写的规范性、完整性和准确性得到了显著改善。错别字、语病、数据错误等问题明显减少，诊断与治疗不符的情况基本杜绝，医师签名更加规范。（二）病案收集与整理更加及时规范各科室对病案收集与整理工作的重视程度明显提高，严格按照规定的时间和流程将出院病案送至病案室。病案室对收到的病案及时进行分类、编号、装订和上架，病案排列整齐有序，查找方便。（三）病案归档与保管更加安全可靠新招聘的病案管理人员充实了工作力量，加快了病案的归档速度，积压的病案得到了及时处理。库房设施的改造和电子病案系统的建设，提高了病案保管的安全性和查询效率，有效地保护了病案信息的安全。（四）病案借阅与复印管理更加严格有序修订后的《病案借阅与复印管理制度》得到了严格执行，借阅和复印手续更加齐全，审核把关更加严格。建立的跟踪机制确保了借阅和复印的病案按时归还，有效地防止了病案的丢失和信息泄露。六、下一步工作计划（一）持续加强病案质量管理建立健全病案质量长效管理机制，定期对病案质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。加强对医师的考核和激励，将病案书写质量与绩效考核挂钩，充分调动医师的积极性和主动性。（二）推进电子病案系统的深度应用进一步完善电子病案系统的功能，实现病案的在线书写、审核、归档和查询等功能，提高工作效率和管理水平。加强电子病案的安全管理，确保电子病案信息的真实性、完整性和保密性。（三）加强与临床科室的沟通协作病案管理部门要加强与临床科室的沟通协作，定期深入科室了解临床需求，为临床提供更加优质的服务。同时，要及时向临床反馈病案管理中发现的问题，共同探讨解决办法，促进病案质量的持续提升。（四）开展病案管理信息化建设培训为了更好地适应电子病案系统的应用和发展，医院将组织开展病案管理信息化建设培训