三甲医院档案室管理制度

PAGE三甲医院档案室管理制度一、总则（一）目的为加强三甲医院档案室管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，有效发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在工作中形成的各类档案资料的管理。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院档案室负责对全院档案进行集中统一管理，确保档案管理工作的规范化、标准化。2.真实性原则归档的档案必须是医院各项工作活动中直接形成的、真实可靠的原始记录。3.完整性原则档案应全面反映医院工作的历史面貌和各项业务活动的全过程，保持档案的有机联系和完整性。4.保密性原则严格遵守国家保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的档案进行妥善保管，防止信息泄露。5.方便利用原则档案管理应便于档案的收集、整理、保管、检索和利用，提高档案服务效率。二、档案管理职责（一）档案室职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责全院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案整理规范、有序。3.建立健全档案检索体系，编制档案检索工具，如目录、索引等，方便档案的查询和利用。4.负责档案的安全保管，做好档案库房的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防尘等工作，确保档案实体安全。5.定期对档案进行鉴定，按照规定程序对已失去保存价值的档案进行销毁处理。6.积极开展档案信息开发利用工作，为医院各项工作提供档案资料支持和服务。7.组织开展档案业务培训和宣传工作，提高全院员工的档案意识和档案管理水平。（二）各科室、部门职责1.负责本科室、部门档案的收集、整理、立卷和归档工作，确保档案资料的齐全、完整。2.明确一名兼职档案员，负责本科室、部门档案工作的日常管理，并及时将整理好的档案移交医院档案室。3.严格遵守医院档案管理制度，按照规定的时间和要求向档案室移交档案，不得擅自留存、销毁档案。4.积极配合档案室开展档案管理工作，提供必要的协助和支持。（三）档案管理人员职责1.热爱档案工作，具备专业的档案管理知识和技能，熟悉医院业务工作流程。2.根据档案管理制度，认真做好档案的收集、整理、保管、利用等各项工作，确保档案管理工作质量。3.严格遵守档案管理工作纪律，保守档案机密，不得擅自泄露档案内容。4.定期对档案管理工作进行总结和反思，不断改进工作方法，提高工作效率。5.参加档案业务培训和学习，不断更新知识，提升自身业务水平。三、档案的分类与编号（一）档案分类1.文书档案主要包括医院在行政管理、党群工作等活动中形成的各类文件材料，如上级文件、医院文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度等。2.医疗档案涵盖医院在医疗活动中产生的各种病历、检查报告、诊断证明、治疗方案等，是医院档案管理的重点内容。3.教学档案包括医院教学工作中形成的教学计划、教学大纲、教案、课件、学生实习资料等。4.科研档案涉及医院科研项目的申报、立项、研究过程、成果鉴定等各个环节产生的文件材料，如科研课题申请书、研究报告、论文发表、专利证书等。5.人事档案包含医院员工从招聘、入职到离职全过程中形成的个人基本信息、履历、考核、奖惩、培训等档案材料。6.财务档案主要有医院财务收支账目、会计凭证、财务报表、审计报告等财务活动中产生的文件资料。7.设备档案记录医院各类医疗设备、办公设备的购置、验收、安装调试、维修保养、报废等过程的文件，如设备购置合同、说明书、维修记录等。8.基建档案包括医院基本建设项目从规划、设计、施工到竣工验收等各个阶段形成的文件材料，如项目立项批复、设计图纸、施工资料、竣工验收报告等。（二）编号规则1.文书档案编号采用年度保管期限流水号的方式。例如：2023永久001，表示2023年形成的永久保管的第1份文书档案。2.医疗档案编号按照病历号进行标识，病历号应保持唯一性和连续性，便于查询和管理。3.教学档案编号采用教学年度类别流水号编制。如：2022教案005，表示2022年教学年度的第5份教案。4.科研档案编号以科研项目编号为基础，加上项目阶段代码和流水号。例如：KY202301立项001，表示编号为KY202301的科研项目立项阶段的第1份档案。5.人事档案编号依据员工个人身份证号码进行编号，确保一人一号，便于识别和管理。6.财务档案编号按照会计年度类别流水号进行编排。如：2022会计凭证010，表示2022年会计年度的第10份会计凭证。7.设备档案编号采用设备购置年份设备类别代码流水号。例如：2021医疗设备003，表示2021年购置医疗设备的第3份档案。8.基建档案编号按照项目名称阶段代码流水号编制。如：医院新病房楼建设项目施工015，表示该项目施工阶段的第15份档案。四、档案的收集与整理（一）收集要求1.各科室、部门应明确档案收集范围，按照规定定期收集本科室、部门在工作中形成的各类档案资料。2.收集的档案应保持原始记录的完整性，不得随意涂改、伪造或抽取文件。3.对于重要的、具有长期保存价值的档案，应及时收集并移交档案室，确保档案的安全。（二）整理方法1.文书档案按照文件形成的时间顺序，区分不同年度、保管期限进行分类，然后按照问题、组织机构等进行排列，最后进行编号、编目、装订。2.医疗档案以病历为单位，按照病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等顺序进行排列，确保病历资料的完整性和逻辑性。3.教学档案根据教学活动的不同类别，如教学计划、教学大纲、教案等，分别进行整理，同一类别的档案按照时间顺序排列。4.科研档案按照科研项目研究过程的不同阶段，如立项、研究、结题等，将相关文件材料进行分类整理，保持档案之间的有机联系。5.人事档案按照档案内容的类别，如个人基本信息、履历、考核、奖惩等，进行分类整理，确保档案信息的清晰和有序。6.财务档案会计凭证按照时间顺序排列，财务报表、审计报告等按照类别和时间进行整理归档。7.设备档案依据设备购置、使用、维护等过程，将相关文件材料进行分类整理，如设备购置合同、说明书、维修记录等应分别存放。8.基建档案按照项目建设的不同阶段，如规划、设计、施工、竣工验收等，将相应的文件材料进行分类整理，确保档案反映项目建设的全过程。五、档案的保管（一）库房建设与设施配备1.档案室应设置专门的档案库房，库房应具备良好的通风、防潮、防虫、防火、防盗、防光等条件。2.配备必要的档案保管设备，如档案密集架、防火设备、防虫药品、温湿度计、除湿机、空调等，确保档案存放环境适宜。（二）档案上架与排列1.档案应按照分类编号顺序上架存放，便于查找和管理。2.同一类别的档案应集中存放，不同保管期限的档案应分开排列。（三）库房管理1.建立库房管理制度，明确库房管理人员职责，严格控制库房进出人员。2.定期对库房进行检查，包括档案实体的完整性、保管环境的温湿度、设备运行状况等，发现问题及时处理。3.做好库房清洁卫生工作，保持库房整洁，防止灰尘、杂物等对档案造成损害。六、档案的利用（一）利用范围1.医院内部各科室、部门因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可查阅、借阅相关档案资料。2.外单位因工作需要，经医院批准，可查阅、借阅医院相关档案，但必须严格遵守保密规定。3.患者及其家属在符合法律法规和医院规定的情况下，可查阅与其自身相关的医疗档案。（二）利用手续1.医院内部人员查阅、借阅档案，需填写《档案查阅申请表》或《档案借阅申请表》，注明查阅或借阅的档案名称、原因、期限等，经所在科室、部门负责人签字同意后，到档案室办理查阅或借阅手续。2.外单位查阅、借阅档案，需持单位介绍信，注明查阅或借阅的目的、内容等，经医院档案管理部门负责人审核同意，并报医院分管领导批准后，方可办理查阅或借阅手续。3.患者及其家属查阅医疗档案，需携带有效身份证件，填写《医疗档案查阅申请表》，经医院相关科室审核同意后，到档案室查阅。（三）利用期限1.一般档案查阅期限为当场查阅，如需复印或摘录，应在申请表中注明。2.借阅档案期限一般不超过[X]个工作日，如有特殊情况需延长借阅期限，应提前办理续借手续。（四）利用登记与归还1.档案室对档案查阅、借阅情况进行详细登记，记录查阅或借阅时间、人员、档案名称、用途等信息。2.借阅人员归还档案时，档案室管理人员应认真核对档案数量、完整性等，确认无误后办理归还手续。七、档案的鉴定与销毁（一）鉴定组织成立档案鉴定工作小组，由档案室负责人、相关业务部门专家和档案管理人员组成，负责对档案进行定期鉴定。（二）鉴定标准1.根据档案的形成时间、内容、重要性、保管期限等因素，综合判断档案是否仍具有保存价值。2.对于已过保管期限、失去利用价值且无继续保存必要的档案，可列入销毁范围。（三）鉴定程序1.档案鉴定工作小组定期对档案进行清查，确定需要鉴定的档案清单。2.对清单中的档案逐一进行审查，根据鉴定标准提出鉴定意见，形成鉴定报告。3.鉴定报告经医院档案管理部门负责人审核，报医院分管领导批准后生效。（四）销毁处理1.经批准销毁的档案，应