居民健康档案三格式制度

PAGE居民健康档案三格式制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立居民健康档案三格式制度，旨在规范居民健康档案的管理，提高居民健康档案的质量，为居民提供连续、综合、有效的医疗卫生服务，促进居民健康水平的提升，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室以及其他承担居民健康档案管理工作的医疗机构。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案记录的内容必须真实、准确，不得虚假、伪造。2.完整性原则：全面、完整地记录居民的基本信息、健康状况、疾病诊疗等相关内容，确保档案信息的完整性。3.连续性原则：跟踪居民健康状况的变化，及时更新档案信息，保持档案的连续性。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止居民健康档案信息泄露。二、居民健康档案三格式内容（一）个人基本信息表1.一般情况：包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式等。2.健康状况：如过敏史、既往疾病史、家族遗传病史等。3.生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等情况。（二）健康体检表1.体格检查：身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等基本体格检查项目。2.实验室检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等常规实验室检查。3.辅助检查：根据居民年龄、健康状况等，选择合适的辅助检查项目，如心电图、腹部B超等。（三）重点人群健康管理记录1.06岁儿童健康管理：包括新生儿访视、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等记录，涵盖生长发育、预防接种、疾病筛查等内容。2.孕产妇健康管理：孕期检查、产后访视等记录，关注孕产妇的生理和心理状况。3.老年人健康管理：每年一次的健康体检、健康指导等记录，重点关注老年人的慢性疾病管理。4.慢性病患者健康管理：高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，包括病情评估、用药指导、康复建议等。5.严重精神障碍患者管理：患者的基本信息、病情动态、随访服务等记录，确保患者得到规范的管理和治疗。三、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档流程1.宣传动员：通过多种渠道向居民宣传居民健康档案的重要性和建立流程，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：医疗卫生机构工作人员按照个人基本信息表、健康体检表等内容，对居民进行面对面的信息采集。可以采用询问、体检、实验室检查等方式获取准确的信息。3.档案录入：将采集到的居民健康档案信息及时录入电子健康档案系统，确保信息的准确性和完整性。4.审核归档：对录入的档案信息进行审核，审核无误后进行归档保存。（三）档案更新1.定期随访：根据居民的健康状况和管理要求，定期对重点人群进行随访，及时更新档案信息。2.动态监测：关注居民健康状况的变化，如疾病发生、治疗情况等，及时在档案中进行记录和更新。3.信息变更：居民个人基本信息、健康状况等发生变化时，应及时到医疗卫生机构进行信息变更，确保档案信息的时效性。四、居民健康档案的管理与使用（一）档案管理1.专人负责：各医疗卫生机构应指定专人负责居民健康档案的管理工作，并明确其职责和权限。2.档案存放：居民健康档案应妥善存放，可以采用纸质档案和电子档案相结合的方式。纸质档案应分类存放，便于查阅；电子档案应进行备份，确保数据安全。3.档案保密：严格遵守保密制度，对居民健康档案信息进行保密。未经居民本人同意，不得向任何单位和个人泄露档案信息。（二）档案使用1.内部使用：医疗卫生机构工作人员在为居民提供医疗卫生服务时，可以查阅居民健康档案，以便了解居民的健康状况，制定合理的诊疗方案。2.信息共享：在符合相关法律法规和规定的前提下，实现居民健康档案信息在不同医疗卫生机构之间的共享，方便居民获得连续、综合的医疗卫生服务。3.外部使用：涉及司法、公安等部门需要查阅居民健康档案时，应按照相关程序进行审批和登记，严格保护居民隐私。五、居民健康档案的质量控制（一）质量控制标准1.准确性：档案记录的信息应准确无误，避免出现错误或遗漏。2.完整性：各项内容应填写完整，不得有空项。3.规范性：档案填写应符合统一的规范和要求，字迹清晰、工整。（二）质量控制措施1.培训指导：定期对医疗卫生机构工作人员进行居民健康档案管理知识和技能培训，提高其业务水平。2.审核把关：建立档案审核制度，对录入的档案信息进行严格审核，发现问题及时反馈并督促整改。3.定期检查：定期对居民健康档案的质量进行检查，对存在问题较多的医疗卫生机构进行通报批评，并责令其限期整改。六、居民健康档案的考核与奖惩（一）考核内容1.档案建立情况：包括建档率、档案合格率等指标。2.档案管理情况：如档案存放、保密措施等落实情况。3.档案使用情况：信息共享、为居民提供服务等情况。4.质量控制情况：档案质量的准确性、完整性、规范性等。（二）考核方式1.定期考核：每年定期对各医疗卫生机构的居民健康档案管理工作进行考核。2.日常监督：加强对医疗卫生机构居民健康档案管理工作的日常监督检查。（三）奖惩措施1.奖励：对居民健康档案管理工作成绩突出的医疗卫生机构和个人，给予表彰和奖励。2.惩罚：对居民健康档案管理