医用档案管理制度

PAGE医用档案管理制度一、总则（一）目的为加强医用档案的科学管理，确保医用档案的完整、准确、系统、安全和有效利用，特制定本制度。医用档案是医疗活动的重要组成部分，记录了患者的诊疗过程、医疗信息等，对于保障医疗质量、维护患者权益、促进医学研究和教学等具有重要意义。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医用档案管理的部门和人员，包括医院各临床科室、医技科室、病案室、档案室等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家有关法律法规和行业标准，确保医用档案管理工作合法合规。2.真实完整原则医用档案应如实记录医疗活动的全过程，保证档案内容的真实性和完整性。3.安全保密原则采取有效措施确保医用档案的安全，防止档案信息泄露，保护患者隐私。4.方便利用原则优化档案管理流程，提高档案利用效率，为医疗、教学、科研等工作提供便捷服务。二、医用档案的分类与编号（一）分类1.病历档案包括门诊病历、住院病历等，是医用档案的核心部分，记录了患者的基本信息、病情变化、诊疗过程等。2.医疗文书档案如医嘱单、检查检验报告、手术记录、护理记录等，是医疗活动的重要书面凭证。3.医学影像档案包括X光、CT、MRI等影像资料，直观反映患者的身体状况。4.病理档案如病理切片、病理报告等，对于疾病的诊断和治疗具有重要参考价值。5.医疗设备档案记录医疗设备的购置、使用、维护等情况，确保设备正常运行。6.科研教学档案与医学科研、教学相关的资料，如科研项目资料、教学课件等。（二）编号为便于医用档案的管理和查询，对各类档案进行统一编号。编号应遵循唯一性、系统性和稳定性原则。1.病历档案编号采用年份+科室代码+流水号的方式。例如，2023年内科的第100份病历编号为2023NK100。2.医疗文书档案编号根据文书类型和时间顺序进行编号，如医嘱单编号为YZD+年份+月份+流水号。3.医学影像档案编号按照影像设备编号+检查日期+患者编号的格式，如CT0120230501001，表示CT设备01在2023年5月1日为患者001进行的检查影像。4.病理档案编号采用病理号+年份的形式，如BLH2023005，表示2023年的第5份病理档案。5.医疗设备档案编号设备购置年份+设备类别代码+流水号，如2022JX001表示2022年购置的第1台检验设备。6.科研教学档案编号根据项目或资料的性质进行分类编号，如科研项目编号为KY+年份+项目序号，教学课件编号为JXKJ+年份+课件序号。三、医用档案的收集与整理（一）收集1.各临床科室、医技科室应指定专人负责医用档案的收集工作，确保档案及时、完整地收集。2.医疗活动结束后，相关人员应按照规定的时间和要求，将各类医用档案整理齐全，移交至科室档案管理人员。3.病案室负责收集整理住院病历，在患者出院后规定时间内完成病历的回收、整理和装订工作。4.档案室负责接收各科室移交的医用档案，并进行统一登记和管理。（二）整理1.病历档案整理对回收的住院病历进行检查，确保病历资料齐全、完整，按照规定的顺序进行排列。去除病历中的金属物品，如订书钉等，采用专用的病历夹或档案袋进行装订。门诊病历应按照就诊日期顺序整理，确保每份病历的完整性。2.医疗文书档案整理根据文书类型进行分类，如医嘱单、检查检验报告等。对每份文书进行核对，确保信息准确无误，按照时间顺序或流水号进行排列。将同类文书装订成册或装入档案盒，并标注清晰的目录。3.医学影像档案整理对影像资料进行分类，如X光片、CT片等。核对影像资料的患者信息、检查日期等，确保准确无误。将影像资料按照顺序装入专用的影像袋或档案盒，并在袋面或盒面标注患者姓名、检查日期、影像类型等信息。4.病理档案整理对病理切片和报告进行核对，确保信息一致。将病理切片按照规定的方式保存，如玻片夹或切片盒，并标注患者信息、病理号等。病理报告按照时间顺序整理成册。5.医疗设备档案整理收集设备的购置合同、验收报告、使用说明书、维修记录等资料。对资料进行分类整理，按照设备档案编号顺序排列，装入档案盒。6.科研教学档案整理根据科研项目或教学资料的类别进行分类，如科研项目申请书、研究报告、教学课件等。对每份资料进行编号和标注，按照一定的逻辑顺序进行排列，装入档案盒或文件夹。四、医用档案的归档与存储（一）归档1.各科室档案管理人员应定期将整理好的医用档案移交至档案室。2.档案室在接收档案时，应进行严格的审核，检查档案的完整性、准确性和规范性。3.对审核合格的档案进行归档，按照档案分类和编号顺序进行存放，确保档案便于查找和利用。（二）存储1.档案室应具备适宜的存储环境，保持温度、湿度适宜，通风良好，防止档案受潮、发霉、虫蛀等。2.采用专用的档案柜、档案架等存储设备，对档案进行分类存放。3.对于电子医用档案，应采用安全可靠的存储系统，进行备份存储，防止数据丢失。4.建立档案存储索引，方便快速查找档案。索引应包括档案编号、类别、题名、存储位置等信息。五、医用档案的借阅与利用（一）借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅医用档案的，应填写借阅申请表，注明借阅目的、档案名称、编号等信息。2.申请表经所在科室负责人签字同意后，提交至档案室。3.档案室对借阅申请进行审核，符合规定的予以批准，并登记借阅信息，包括借阅人姓名、科室、借阅日期、归还日期等。4.借阅人应按照规定的时间归还档案，如需延期归还，应提前办理续借手续。5.借阅档案时，档案室应向借阅人提供必要的借阅条件，如查阅场所、设备等，并监督借阅人在规定范围内使用档案，不得擅自涂改、转借、复印档案。（二）利用1.医用档案的利用应遵循合法、合规、合理的原则，确保档案信息的安全和保密。2.医疗人员可利用病历档案等进行临床诊断、治疗方案制定等工作。3.教学人员可利用医用档案开展医学教学活动，如案例分析、教学示范等。4.科研人员可利用医用档案进行医学科研项目研究，如数据分析、病例对照研究等。5.其他需要利用医用档案进行工作的人员，应按照规定办理相关手续，经批准后在档案室指定地点进行查阅和利用。六、医用档案的保密与安全（一）保密1.医用档案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露档案内容，保护患者隐私。2.对涉及患者隐私的档案信息，如个人身份信息、疾病诊断等，应采取加密存储、限制访问等措施。3.在档案借阅、利用过程中，借阅人不得将档案带出规定场所，不得向无关人员透露档案内容。4.严禁私自复制、传播医用档案信息，如有违反，将依法追究责任。（二）安全1.加强档案室的安全防范措施，安装防盗、防火、防潮、防虫等设备。2.定期对档案存储设备进行检查和维护，确保设备正常运行。3.制定档案安全应急预案，如发生火灾、水灾等突发事件，应及时采取措施保护档案安全，并按照规定进行处理。4.对档案管理人员进行安全教育，提高安全意识，确保档案管理工作安全有序进行。七、医用档案的鉴定与销毁（一）鉴定1.定期对医用档案进行鉴定，确定档案的保存价值。2.成立档案鉴定小组，由档案管理人员、医疗专家、法律专业人员等组成。3.鉴定小组根据档案的内容、时间、来源等因素，对档案进行综合评估，确定其保存期限。4.保存期限分为永久保存、长期保存（一般为30年以上）和短期保存（一般为10年至30年）。（二）销毁1.对已超过保存期限且无保存价值的医用档案，经鉴定小组审核批准后进行销毁。2.销毁档案时，应填写销毁清单，注明档案名称、编号、数量等信息。3.采用适当的销毁方式，如粉碎、焚烧等，确保档案信息无法恢复。4.销毁过程应有专人监督，并在销毁清单上签字确认。5.销毁清单应永久保存，作为档案管理工作的重要记录。八、医用档案管理的监督与考核（一）监督1.公司/组织内部设立档案管理监督机构，定期对医用档案管理工作进行检查和监督。2.监督内容包括档案的收集、整理、归档、存储、借阅、利用、保密、安全等环节。3.对发现的问题及时提出整改意见，督促相关部门和人员进行整改。（二）考核1.建立医用档案管理工作考核制度，对各科室和