公卫居民档案管理制度

PAGE公卫居民档案管理制度一、总则（一）目的为加强公共卫生服务中居民健康档案的管理，规范居民健康档案的建立、使用和维护，提高居民健康档案的质量和利用效率，为居民提供连续、综合、便捷的医疗卫生服务，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所承担的公共卫生服务项目中居民健康档案的管理工作，包括档案的建立、更新、存储、查阅、利用等环节。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案应如实记录居民的健康状况和医疗卫生服务信息，确保档案内容真实可靠。2.完整性原则：全面收集居民的基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面的资料，保证档案内容完整。3.规范性原则：按照国家统一的居民健康档案规范和标准进行建立、记录和管理，确保档案格式、内容和编码的一致性。4.保密性原则：严格保护居民的个人隐私，对居民健康档案中的敏感信息予以保密，防止信息泄露。5.动态性原则：根据居民的健康状况变化和医疗卫生服务需求，及时更新居民健康档案信息，保持档案的动态性和时效性。二、居民健康档案的建立（一）建档对象本公司/组织辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等检查项目，以及老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群的针对性体检项目。3.重点人群健康管理记录：老年人健康管理记录：包括生活方式、健康体检、辅助检查、健康指导等内容。06岁儿童健康管理记录：包括新生儿家庭访视、儿童健康体检、生长发育监测、预防接种等内容。孕产妇健康管理记录：包括孕早期、孕中期、孕晚期健康管理，产后访视等内容。慢性病患者健康管理记录：包括高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，包括症状、体征、用药情况、血压、血糖控制情况等。严重精神障碍患者管理记录：包括患者的基本信息、病情评估、随访记录、康复指导等内容。4.其他医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗记录、住院病历、预防接种记录、健康随访记录等。（三）建档方式1.入户建档：由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的医务人员，根据辖区居民分布情况，按照分片包干的原则，对辖区内居民进行逐户上门走访，为居民建立健康档案。2.集中建档：在社区、学校、企业等场所，组织开展集中健康体检和建档工作，为居民提供便捷的建档服务。3.就诊建档：居民在基层医疗卫生机构或上级医疗机构就诊时，由接诊医生为其建立健康档案，并及时更新档案信息。（四）建档流程1.宣传动员：通过社区公告、宣传栏、微信公众号、短信等多种形式，向辖区居民宣传居民健康档案的重要性和建档的意义、流程，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：医务人员按照居民健康档案规范要求，使用统一的居民健康档案管理系统，采集居民的基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理信息等。信息采集过程中，应向居民详细说明各项信息的用途和填写要求，确保居民如实提供信息。3.档案录入：将采集到的居民健康档案信息及时录入居民健康档案管理系统，进行电子化管理。录入过程中应认真核对信息，确保录入信息准确无误。4.档案审核：基层医疗卫生机构应定期对已建立的居民健康档案进行审核，检查档案内容是否完整、准确、规范，发现问题及时进行修改和补充。审核合格的居民健康档案应及时归档保存。5.档案发放：居民健康档案建立完成后，应及时将档案发放给居民，并告知居民档案的使用方法和注意事项。居民可通过基层医疗卫生机构的自助查询设备或手机APP等方式，随时查询自己的健康档案信息。三、居民健康档案的更新（一）更新频率1.重点人群：老年人：每年进行一次健康体检，并根据体检结果及时更新健康档案信息。06岁儿童：按照儿童保健服务规范要求，定期进行健康体检和预防接种，及时更新健康档案信息。孕产妇：在孕早期、孕中期、孕晚期各进行一次健康检查，产后访视一次，根据检查结果和随访情况及时更新健康档案信息。慢性病患者：高血压、糖尿病等慢性病患者，按照慢性病管理服务规范要求，定期进行随访，根据随访结果及时更新健康档案信息。随访频率为高血压患者每3个月至少随访一次，糖尿病患者每3个月至少随访一次。严重精神障碍患者：按照严重精神障碍患者管理服务规范要求，定期进行随访，根据随访结果及时更新健康档案信息。随访频率为至少每3个月随访一次。2.一般人群：每2年进行一次健康体检，并根据体检结果及时更新健康档案信息。（二）更新内容居民健康档案更新内容包括个人基本信息的变更、健康体检结果的补充、重点人群健康管理记录的更新、其他医疗卫生服务记录的增加等。（三）更新流程1.信息采集：基层医疗卫生机构的医务人员在为居民提供医疗卫生服务时，应认真询问居民的健康状况变化，采集相关信息，并及时记录在居民健康档案中。2.档案录入：将采集到的居民健康档案更新信息及时录入居民健康档案管理系统，进行电子化管理。录入过程中应认真核对信息，确保录入信息准确无误。3.档案审核：基层医疗卫生机构应定期对已更新的居民健康档案进行审核，检查档案内容是否完整、准确、规范，发现问题及时进行修改和补充。审核合格的居民健康档案应及时归档保存。四、居民健康档案的存储（一）存储方式居民健康档案采用电子化存储和纸质档案相结合的方式进行管理。电子化档案存储在居民健康档案管理系统中，纸质档案由基层医疗卫生机构按照档案管理要求进行分类、整理、装订，妥善保管。（二）存储地点1.电子化档案：存储在本公司/组织的服务器上，并进行定期备份，确保数据安全。同时，应按照国家相关法律法规要求，做好数据的保密工作。2.纸质档案：基层医疗卫生机构应设立专门的档案库房，用于存放居民健康档案纸质资料。档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保档案安全。（三）存储期限居民健康档案的电子化档案和纸质档案应长期保存，以满足居民连续、综合的医疗卫生服务需求。五、居民健康档案的查阅（一）查阅权限1.基层医疗卫生机构医务人员：在为居民提供医疗卫生服务过程中，可根据工作需要查阅居民健康档案信息，但应严格遵守保密制度，不得泄露居民隐私信息。2.上级医疗卫生机构人员：因工作需要查阅居民健康档案信息时，应经基层医疗卫生机构同意，并按照规定办理查阅手续。查阅过程中应严格遵守保密制度，不得泄露居民隐私信息。3.其他政府部门或机构：因公共卫生管理、疾病防控等工作需要查阅居民健康档案信息时，应按照相关法律法规要求，经本公司/组织同意，并按照规定办理查阅手续。查阅过程中应严格遵守保密制度，不得泄露居民隐私信息。（二）查阅流程1.申请：查阅人员应填写居民健康档案查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等内容，并提交所在单位或部门的证明材料。2.审批：基层医疗卫生机构应安排专人对查阅申请表进行审核，审核通过后报机构负责人审批。机构负责人应根据查阅人员的申请内容，严格把关，确保查阅行为符合规定要求。3.查阅：经审批同意后，查阅人员可在基层医疗卫生机构指定的场所查阅居民健康档案信息。查阅过程中，应使用专门的查阅设备，不得擅自复制、拍照、录像居民健康档案信息。4.登记：基层医疗卫生机构应建立居民健康档案查阅登记制度，对查阅人员的姓名、单位、查阅时间、查阅内容等进行详细登记。查阅结束后，查阅人员应在查阅登记表上签字确认。六、居民健康档案的利用（一）健康管理基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，为居民提供个性化的健康管理服务。包括制定健康管理计划、开展健康教育、提供健康咨询、指导居民合理用药等。（二）疾病诊疗基层医疗卫生机构的医务人员在为居民提供疾病诊疗服务时，应充分利用居民健康档案信息，了解居民的健康状况和病史，为诊断和治疗提供参考依据。同时，应及时将居民的疾病诊疗信息记录在居民健康档案中，实现居民健康档案信息的动态更新。（三）公共卫生服务居民健康档案信息是开展公共卫生服务的重要依据。基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，开展传染病防控、慢性病管理、免疫规划、妇幼保健、老年保健等公共卫生服务项目，提高公共卫生服务的质量和效果。（四）科研教学居民健康档案信息可用于医学科研和教学工作。本公司/组织应积极支持和配合医学科研机构和院校开展相关研究和教学活动，为医学科研和教学提供数据支持。同时，应加强对居民健康档案信息的分析和利用，探索居民健康管理的新模式、新方法，提高公共卫生服务水平。七、居民健康档案的保密与安全（一）保密措施1.人员管理：加强对参与居民健康档案管理工作的医务人员和工作人员的保密教育，提高保密意识，签订保密协议，明确保密责任。2.信息系统安全：居民健康档案管理系统应采取安全可靠的技术措施，设置用户权限管理，对不同用户的查阅、修改、删除等操作进行严格限制，防止信息泄露。同时，应定期对系统进行安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。3.档案存储安全：纸质居民健康档案应存放在专门的档案库房，配备必要的安全设施，如防火、防潮、防虫、防盗等设备。档案库房应安排专人负责管理，严格限制无关人员进入。电子化居民健康档案应进行加密存储，并定期备份，确保数据安全。4.查阅与使用管理：严格执行居民健康档案查阅审批制度，对查阅人员的身份和查阅目的进行严格审核，确保查阅行为符合规定要求。查阅过程中，应要求查阅人员严格遵守保密制度不得泄露居民隐私信息。同时，应加强对居民健康档案信息的使用管理，防止信息被非法利用。（二）安全管理1.数据备份：定期对居民健康档案电子化数据进行备份，备份数据应存储在不同的存储介质上，并分别存放在不同的地点。备份数据应至少保存[X]年，以防止数据丢失。2.应急处理：制定居民健康档案信息安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。当发生信息安全事件时，应立即启动应急预案，采取有效措施进行处理，最大限度地减少损失，并及时向上级主管部门报告。3.监督检查：本公司/组织应定期对居民健康档案的保密与安全管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。同时，应接受卫生健康行政部门和其他相关部门的监督检查，积极配合做好信息安全管理工作。八、居民健康档案的考核与评估（一）考核指标1.建档率：辖区内常住居民健康档案建档人数与辖区内常住居民数之比。2.档案合格率：抽查的居民健康档案中，符合国家居民健康档案规范要求的档案份数与抽查档案总份数之比。3.档案使用率：基层医疗卫生机构使用居民健康档案开展健康管理、疾病诊疗、公共卫生服务等工作的档案份数与档案总份数之比。4.重点人群健康管理率：辖区内高血压、糖尿病等慢性病患者、老年人、06岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者等重点人群的健康管理人数与相应重点人群总数之比。（二）考核方式1.定期考核：本公司/组织应定期对基层医疗卫生机构的居民健康档案管理工作进行考核，考核周期为[X]年。考核内容包括建档率、档案合格率、档案使用率、重点人群健康管理率等指标。2.不定期抽查：本公司/组织可根据工作需要，不定期对基层医疗卫生机构的居民健康档案管理工作进行抽查，抽查内容包括档案质量、信息更新情况、档案利用情况等。3.现场检查：考核人员可通过现场查看居民健康档案、查阅相关资料、询问工作人员等方式，对基层医疗卫生机构的居民健康档案